#71 Lorem Ipsum

Axel Enninger: Herzlich willkommen, liebe Zuhörerinnen und Zuhörer, zu einer neuen Folge
von consilium, dem Pädiatrie-Podcast. Heute sprechen wir mit Professor Wolf Lagrèze.
Herzlich willkommen, Herr Lagrèze.
Wolf Lagrèze: Ja, ich freue mich sehr. Herzlichen Dank für die Einladung.
Axel Enninger: Ich stelle Sie kurz vor. Sie sind Facharzt für Augenheilkunde und Professor an
der Universität in Freiburg. Sie sind Lehrstuhlinhaber für Neuroophthalmologie und
Kinderophthalmologie und damit ist der klare Link zu uns Kinder- und Jugendärzten gegeben.
Das ist nicht so häufig, oder? Kinderophthalmologen gibt es nicht so viele.
Innerer Auftrag Kinderophthalmologie
Wolf Lagrèze: Also, als ich vor, ja, ungefähr 30 Jahren mit der Augenheilkunde anfing, gab es
das gar nicht. Da gab es auch das Wort gar nicht, und ich habe es tatsächlich erst in den USA
kennengelernt, weil ich damals eher strabologisch fachlich unterwegs war. Dort haben die
Strabologen auch Kinder mit organischen Augenerkrankungen operiert. Ich hab gefragt:
‚Was macht ihr?‘ Sie haben gesagt: ‚We are pediatric ophthalmologists.‘ Das hat mich sehr
begeistert, das macht auch Sinn. Dann war es einer meiner inneren Aufträge für mich, das in
Deutschland auch zu verbreiten. Ich glaube, das haben wir einigermaßen gut hingekriegt,
aber es ist ein Weg und es geht nicht um Ziele, sondern den Weg gut weiterzugehen. Und

das machen wir ja gerne zusammen mit den Kinderärzten. Deswegen freue ich mich heute
besonders.
Axel Enninger: Ja, sehr gut. Also, damit haben Sie schon kurz angedeutet, Sie waren
klinischer Fellow in Harvard und haben da Neuroophthalmologie gelernt und haben diverse
Schwerpunkte, die ich jetzt gar nicht alle nenne. Da sind natürlich auch Kinderschwerpunkte
dabei, aber Sie sind auch Vorsitzender der Deutschen Gesellschaft für Strabologie,
Neuroophthalmologie und Kinderaugenheilkunde. Was ist das denn?
Wolf Lagrèze: Ja, das ist ein langes Wort-Ungetüm. Aber wir kürzen gerne ab, also die GSNK,
das sind knapp 200 Augenärztinnen und Augenärzte, die Mitglieder dieser Gesellschaft sind.
Das sind letztendlich diejenigen, die an den 37 deutschen Uni-Augenkliniken die Strabologie
und die Neuroophthalmologie und eben auch die Kinderthematik vertreten. Sie sind unter
dem Dach dieser Gesellschaft und treffen sich einmal im Jahr zu einem wissenschaftlichen
Kongress und kümmern sich um die Weiterbildung und Ausbildung in dem Bereich auf
unseren nationalen und auch europäischen Kongressen.
Axel Enninger: Wunderbar. Sie haben vorhin schon gesagt, dass Sie dieses Thema
Kinderophthalmologie sehr bewegt. Man hat fast das Gefühl, Sie haben da eine gewisse
Mission oder einen inneren Auftrag. Wie kam das denn?
Ideal: Indikation, Chirurgie und Nachbetreuung „aus einer Hand“
Wolf Lagrèze: Ach, das ist, glaube ich, eine ganz persönliche Perspektive. Es gibt jetzt keine
Erblast – als Kind geschielt oder so etwas – sondern es war einfach so, dass ich gesehen
habe, dass speziell in Deutschland die Strabologen die Kinder versorgen. Strabismus macht
Amblyopie und das ist ein Thema des Kindesalters. In den ganzen Ambulanzen war es dann
aber so, sobald ein Kind mit einer genetischen oder mit einer entwicklungsbedingten
Augenerkrankung kam – da gibt es ja unglaublich viel an seltenen Erkrankungen – oder mit
Dingen wie kongenitaler Katarakt, Glaukom, dann verschwanden sie immer aus diesen
strabologischen Abteilungen und dann hat ein Erwachsenen-Ophthalmochirurg sich
meistens um das Problem gekümmert, hat operiert und dann war es aber auch vorbei. Dann
gab es immer so eine Art Bruchstelle in der Weiterversorgung, denn die OP ist ja das eine,
aber in einem Organ, das sich noch entwickelt oder in einem, sag ich mal, noch
neurosensorisch formbaren Gehirn ist es ja wichtig, dass man gerade in der Anschlussphase
die Kinder sehr, sehr gut betreut. Ich bin sehr froh, dass wir das hier in Freiburg sozusagen
„aus einer Hand“ anbieten können. Wir können das Chirurgische, aber eben auch die
Indikationsstellung und die Nachbetreuung der Kinder gewährleisten und so sollte es
eigentlich sein.
Axel Enninger: Es ist ja bei der ein oder anderen, sag ich mal, Erwachsenenmedizin-
Spezialität so, dass da eine gewisse Angst vor Kindern herrscht. [Lachen.] ‚ Ich beherrsche
dieses oder jenes, aber eigentlich habe ich ein bisschen Angst vor den Kindern mit einem
Stall voll Problemen.‘ Davon gibt es ja bei uns relativ viele Kinder, die an ganz vielen
verschiedenen Organsystemen Baustellen haben.
Wolf Lagrèze: Da haben Sie Recht, das höre ich von meinen Fachkollegen oft: ‚Oh Kinder‘,
und dann sagt man auch: ‚Kinder – sehr schwierige Patienten‘. Ich persönlich erlebe das ganz

anders. Ich finde, Kinder sind total angenehme Patienten. Ich habe meistens irgendwie oft
einen direkten Draht und empfinde jetzt auch das Elterngespräch als normal und
konstruktiv, aber das sieht nicht jeder so und viele der augenärztlichen Kollegen mögen, sag
ich mal, die „Neuro-Themen“, die hinten am Auge dranhängen, auch nicht so. Es erzeugt so
einen Reflex: ‚Oh, Neuro ist kompliziert, da lass ich mal die Finger davon‘. Strabismus und
„Neuro“ ist ja auch relativ nah beieinander. Was ich halt schön und wichtig finde ist, dass ich
jetzt in der Kinderophthalmologie Weichen stellen kann am Anfang des Lebens und nicht am
Ende des Lebens. Es geht ja am Ende des Tages um die Lebensqualität und letztendlich das
Integral der Lebensqualität über die Lebenszeit. Es ist etwas anderes, ob ich jetzt bei einem
siebzig- oder achtzigjährigen Menschen den grauen Star operiere oder bei einem 3 Monate
alten Säugling. Ich glaube, das erklärt sich von alleine und deswegen ist natürlich ein hoher
Sinngehalt dahinter.
Das „kleine Fach Ophthalmologie“ ist im Grunde groß
Axel Enninger: Also, ich denke, dass der Großteil unserer Zuhörerinnen und Zuhörer ja auch
Kinder- und Jugendärzte sind.
Wolf Lagrèze: Genau, die werden uns nicht widersprechen.
Axel Enninger: Genau, da werden wir nicht widersprechen. Das ist ja Teil unserer endogenen
Motivation, Kinder- und Jugendärzte zu sein. Aber die Augenärzte haben bestimmte
Vorstellungen davon, was wir Kinder- und Jugendärzte so machen sollen und screenen und
testen sollen. Da geht es uns vielleicht so ein bisschen wie den Augenärzten, nur umgekehrt,
dass wir denken: ‚Um Gottes willen, Auge, das ist aber irgendwie kompliziert, und richtig
gelernt habe ich das in meiner Facharztausbildung auch alles nicht, und jetzt soll ich das
irgendwie machen?‘ Da geht es uns vielleicht ein bisschen ähnlich, nur umgekehrt. Was sind
denn Ihre Wünsche an uns, beziehungsweise nicht nur Wünsche, sondern was denken Sie
denn, was wir tun können, müssen.
Wolf Lagrèze: Ja, also, vielleicht, dass Augenärzte und Kinderärzte häufiger miteinander
reden und sich gegenseitig fortbilden, sowohl im kleinen Kreis, im direkten Kontakt, in
Qualitätszirkeln oder auch auf den großen Kongressen. So wie wir das ja auch gemeinsam
gemacht haben bei InfectoPharm. Ich freue mich, dass ich regelmäßig beim Pädiatrie-Update
eingeladen bin. Ich glaube, das sind wichtige Plattformen, denn es gibt so eine
Sollbruchstelle, genau wie Sie gerade sagen. Der Kinderarzt hat in seiner Weiterbildung null
ophthalmologische Inhalte und auch im Studium ist es ja so, dass die Ophthalmologie so ein
kleines Fach war. Im Examen sind es 4 Fragen und dann gibt es vielleicht 2 Wochen
Blockpraktikum. In Wirklichkeit ist es ja ein Riesenfach und ich glaube, es ist wahrscheinlich
das Fach – korrigieren Sie mich – mit den meisten Patientenkontakten. In einer Klinik wie der
unsrigen gehen am Tag 300 Patienten durch, und ich glaube, im Jahr sehen wir 70.000
Patienten. Die am häufigsten durchgeführte Operation ist in Deutschland die
Kataraktoperation mit einer knappen Million im Jahr. Also, da ist das kleine Fach von den
Fallzahlen vielleicht sogar das größte Fach. Aber im Studium kriegt man es eigentlich nicht
richtig mit.

Behandlung von Kindern – gesundheitspolitische Dimension
Axel Enninger: Nichtsdestotrotz gibt es eine G-BA-Richtlinie, mit der wir Kinder- und
Jugendärzte konfrontiert werden. Und da steht, bei U2, U3, U4 Transilluminationstest, bei
U5, U6, U7 Brückner-Test und danach steht da Visus-Test. Das müssen wir irgendwie
hinkriegen.
Wolf Lagrèze: Also, vielleicht erstmal so ein allgemeines Statement. Ich bin ja den Kinder-
und Jugendärzten unglaublich dankbar, dass sie sich darum kümmern – um die Augen- oder
Sehgesundheit der kleinen Patienten, denn die Augenärzte machen das selten und oft nicht
so gerne. Wir alle wissen, wenn man herumtelefoniert und einen Termin beim Augenarzt
braucht, hört man nicht selten: ‚Ja, Kinder unter 6 Jahren nehmen wir nicht.‘ Es ist
wahnsinnig schwierig, und die Augenheilkunde hat sich ja diesem Screening-Thema, ich
denke mal, bewusst entzogen. Das ist in Deutschland so gewachsen, das läuft in jedem
europäischen Land anders. Wer sich da mal einfuchsen will, kann mal im Internet bei
https://eucreen.eu gucken zum Thema Hören und Sehen, da gibt es spannende
Publikationen. Es läuft wirklich in jedem Land anders, aber in Deutschland ist es halt so und
deswegen ist es, glaube ich, wichtig, dass wir Augenärzte den Kinderärzten, ja, ein paar
Informationen geben, worauf man achten muss, denn sie haben ja die Verantwortung das zu
erkennen. Die Versorgungssituation, dazu möchte ich vielleicht auch ganz kurz ein paar
Worte sagen. Ich gucke jetzt mal nach Berlin, wo die KV ihren Vertragsaugenärzten gerade
ein Schreiben geschickt und gesagt hat: ‚Wir sehen, dass Sie kaum Kinder angucken.‘ Und sie
haben auch mit disziplinarischen Konsequenzen gedroht, dass sich diese Situation
verbessert. Also, es ist auch eine gesundheitspolitische Dimension in der Diskussion. Es ist
nicht gut, wie das läuft und viele augenärztliche Praxen werden heutzutage im Rahmen, ja,
großer Ketten betrieben, und da sind, sag ich mal, andere Krankheitsbilder im Fokus.
Axel Enninger: Da könnte man bei aller Kritik, die wir immer wieder mal an den KVen äußern,
sagen, es scheint mal eine vernünftige Initiative zu sein, wenn eine KV sagt: ‚Hört mal, wo
sind denn die Kinder? Liebe Augenärzte, das ist Teil eures Jobs, kümmert euch bitte!‘ Diese
Privatisierung durch Ketten ist ja gerade in der Augenheilkunde auch etwas, wo wir immer
sagen, in der Pädiatrie würde das nie vorkommen, weil da nicht so viel Wertschöpfung zu
holen ist. Aber lassen Sie uns zur Medizin zurückkehren. Was ist denn wichtig, was darf uns
nicht durch die Lappen gehen?
Der Brückner-Test ist preiswert, schnell, hocheffektiv: So geht‘s
Wolf Lagrèze: Wichtig ist, dass man kein Retinoblastom übersieht, dass man eine
kongenitale oder frühkindliche Katarakt nicht übersieht. Glaukom ist schon ein bisschen
schwieriger. Und tatsächlich, der gerade von Ihnen angesprochene Transilluminations- oder
Brückner-Test, dazu würde ich gerne ein paar Worte sagen. Vom optischen Prinzip her ist es
das Gleiche, diese beiden Wörter sind synonym. Man meint nur mit dem Brückner-Test, dass
man dabei beide Augen gleichzeitig anguckt, und mit dem Transilluminationstest fokussiert
man sich mental auf ein Auge, aber von der Sache her ist es das Gleiche. Dieser Test ist ganz,
ganz wertvoll, weil man ganz wenig braucht, weil er schnell ist, weil er billig ist und weil er
hocheffektiv ist. Vielleicht ist das hier eine schöne Gelegenheit, dass ich ihn einfach mal kurz
erkläre. Also, man leuchtet mit einer Lichtquelle ins Auge hinein und – das kennt man ja vom

Fotografieren mit solch einer kleinen Kompaktkamera – da gibt es die roten Pupillen. Das
heißt, es wird Licht aus dem Auge zurückgestrahlt und man guckt sich an, was
zurückgestrahlt wird. Das kann man als Kinderarzt oder Kinderärztin mit einem Otoskop
machen. Aber ich mache es lieber mit einem Ophthalmoskop. Das sind diese kleinen,
akkubetriebenen Geräte, die man in der Hand hält, wo man oben etwas aufklickt, mit dem
man entweder in die Ohren guckt oder in die Augen. Ich bevorzuge das Ophthalmoskop.
Warum? Weil es eine kleine Rändelschraube hat, mit der ich fokussieren kann. Da kann ich
kleine Linsen rotieren lassen, damit das Bild, das ich sehe, scharf ist. Ich muss diesen Test aus
verschiedenen Entfernungen machen und deswegen muss ich an dieser Rändelschraube
drehen. Es wäre toll, wenn jeder das hätte. Dann ist es ganz wichtig – und das wissen viele
Kolleginnen und Kollegen nicht – dass man einen total abgedunkelten Raum dafür haben
muss. Sonst kann man diesen Fundusrot, diesen Pupillenrot-Reflex gar nicht richtig sehen.
Das ist schon ein bauliches Problem, denn wir brauchen ein Untersuchungszimmer, das man
komplett abdunkeln kann. Ein Vorhang reicht dann nicht, sondern man braucht eine richtig
lichtdichte Jalousie oder einen lichtdichten Vorhang.
Axel Enninger: Darf ich kurz dazwischenfragen? Wenn ich das in einem nicht gut
abgedunkelten Raum mache und ich sehe es orange leuchten, könnte ich doch sagen: ‚Alles
wunderbar, da muss ich doch nicht abdunkeln.‘ Oder ist das falsch?
Wolf Lagrèze: Es ist so: Man macht diesen Test aus drei Entfernungen, weil man
verschiedene Dinge erkennen möchte. Wenn man den Transilluminationstest macht, macht
man ihn aus 30 Zentimetern. Da hätte ich kein Problem damit, wenn ein bisschen Restlicht
hineinkommt. Wenn ich es orange leuchten sehe, dann weiß ich, da ist keine Linsentrübung.
Das ist total okay. Bei Schielen wird es schon anspruchsvoller, da mache ich den Test aus 1 m
Entfernung. Das Auge, das abweicht, also das Schielauge, hat ein etwas helleres Orange. Da
muss ich ja beide Orangetöne vergleichen, und je dunkler es ist, desto besser kann ich das
wahrnehmen, desto besser ist mein Kontrast, den ich wahrnehmen kann. Dann sollte man
diesen Test auch aus 3–4 m Entfernung machen, weil man da die sogenannte Anisometropie
erkennen kann, also die ungleiche Brechkraft der Augen. Zum Beispiel, wenn ein Auge mit +3
Dioptrien mittelgradig weitsichtig ist und das andere Auge mit +1 Dioptrie vielleicht nicht so
sehr. Das guckt man sich dann aus 3–4 Metern an. Dazu braucht man erst einmal ein
ausreichend langes Zimmer und das erkenne ich nur, wenn es richtig stockdunkel ist. Sonst
klappt es nicht.
Axel Enninger: Okay, dann lassen Sie uns da kurz einhaken. Also alle Kinder- und
JugendärztInnen, die demnächst ihre Praxis umbauen, denken Sie daran: Eine Verdunkelung
ist kein Luxus, der irgendetwas mit dem Klimawandel zu tun hat, sondern für die Qualität der
Augenuntersuchung wäre es super, Sie würden bei der nächsten Renovierung einfach eine
blickdichte Jalousie einbauen. Oder wenn ich eine neue Praxis einrichte, dann denke ich
auch gleich daran. Die dunkle Besenkammer ist wahrscheinlich nicht 4 m lang.
Wolf Lagrèze: Genau. Die ist schon mal ganz gut, weil sie wahrscheinlich echt dunkel ist, aber
sie ist vielleicht nicht lang genug. Und jetzt gibt es noch ein Problem: Kein Augenarzt kann
oder macht den Brückner-Test, weil sie andere Geräte haben. Sie brauchen den nicht und
deswegen ist es für Kinder- und Jugendärzte so schwierig, einen Augenarzt zu finden, der das
erklärt. Aber deswegen reden wir heute miteinander.

Axel Enninger: Okay, sehr gut. Also, wir haben schon mal festgestellt: Wir brauchen
verschiedene Entfernungen, wir brauchen es dunkel, wir brauchen ein Ophthalmoskop. Und
wo lerne ich denn, wie ich das mache, außer dass Sie es jetzt gut erklären?
Wolf Lagrèze: Ja, okay, was würde ich machen?
Axel Enninger: Im Zweifelsfall brauchen wir vielleicht auch Videos oder so etwas.
Wolf Lagrèze: Das Problem ist, man kann es so schlecht filmen, weil man dann durch das
Ophthalmoskop filmen müsste. Aber es gibt auf YouTube einiges, genauso wie es für
Augenärzte einiges gibt zum Skiaskopieren, denn das können viele Augenärzte auch nicht,
obwohl man es können müsste.
Axel Enninger: Was ist Skiaskopieren?
Wolf Lagrèze: Das ist die Brechkraftbestimmung, also die Brillenwertbestimmung bei
Kindern mit einem optischen Gerät, das so ähnlich ist wie der Augenspiegel. Das ist etwas,
das eine Orthoptistin macht, und das ist eine sehr anspruchsvolle Untersuchung, vielleicht
die anspruchsvollste Handarbeit, die wir in der Augenheilkunde im diagnostischen Bereich
haben. Aber man findet es auf YouTube unter „Brückner-Test“ oder „retinal illumination
test“. Da kann man sich fortbilden. Jetzt konkret für unsere Zuhörer würde ich sagen:
Jemand aus der Praxis, Arzthelferin, irgendjemand aus dem Team, der setzt sich mal auf den
Stuhl, man selbst schnappt sich dann als Untersucher das Ophthalmoskop, leuchtet damit in
die Augen, dreht an der Rändelschraube, bis man die Augen scharf sieht und betrachtet
einfach mal das Fundusrot, die rote Pupille. Dann guckt man sich ein Auge an, dann
vergleicht man beide Augen miteinander und dann sieht man schon, wie das geht. Es ist
eigentlich total einfach, man braucht überhaupt keine Angst davor zu haben. Einfach
machen! Also, ich glaube, der erste Schritt ist: Abdunkeln, das Gerät in die Hand nehmen
und einem Teammitglied mal damit in die Augen gucken.