Sonderfolge „Selbstverletzendes Verhalten im Akutfall: Was hilft wirklich?“ mit Prof. Paul Plener und Dr. Axel Enninger

Zu Gast: Prof. Paul Plener und Dr. Axel Enninger

Dr. Thomas Lempp…

… ist Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie und Chefarzt der Klinik für Kinder- und Jugendpsychosomatik am Clementine Kinderhospital Frankfurt, „Clemmi“ genannt. In diesem Podcast geht es um ganz konkrete Fragen im Behandlungsalltag, und er tritt an, um gemeinsam mit seinen Gästen „klinische Nüsse“ zu knacken.

Thomas Lempp: Herzlich willkommen, liebe Zuhörerinnen und Zuhörer, zur 1. Folge von consilium, dem KJP-Podcast.

Axel Enninger: Die Stimme, die Sie gerade gehört haben, werden Sie in Zukunft öfter hören, denn diese Stimme gehört zu Dr. Thomas Lempp, der in Zukunft der Host Ihres KJP-Podcasts sein wird.

Thomas Lempp: Und die Stimme, die Sie jetzt gerade gehört haben, die kennen Sie wahrscheinlich schon, sie gehört Dr. Axel Enninger, der seit Längerem den consilium Pädiatrie-Podcast hostet.

Axel Enninger: Und dein erster Gast, Thomas, ist ein guter Bekannter von dir:

Prof. Paul Plener aus Wien. Herzlich willkommen, lieber Herr Plener.

Paul Plener: Ja, hallo, freut mich, dass ich da sein darf.

Axel Enninger: Möchtest du deinen Gast kurz vorstellen?

Thomas Lempp: Das mache ich sehr gerne, denn gerade beim ersten Mal bin ich noch aufgeregt und lade natürlich nur einen Gast ein, mit dem ich mich sowieso gerne unterhalte, und das bist du, Paul. Und daneben hast du auch noch andere Funktionen und einen Lehrstuhl in Wien für Kinder- und Jugendpsychiatrie und bist Präsident der Österreichischen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie. Ein sehr enthusiastischer Vertreter unseres Faches, den ich schon lange kenne und der seit vielen, vielen Jahren, wahrscheinlich jetzt Jahrzehnten, ein spannendes Thema klinisch und in der Forschung beackert. Das sind selbstverletzende Verhaltensweisen, wo du auch schon innovative Behandlungskonzepte entwickelt hast, die mich alle sehr interessieren.

Axel Enninger: Okay. Thomas, wie kam es denn eigentlich zu eurem KJP-Podcast? Neues Format, neuer Start – wie kam es dazu?

Thomas Lempp: Naja, du bist da nicht ganz unbeteiligt, Axel. Ich war ja bei dir zu Gast letztes Jahr, und dann ist mir im Nachgang zu meiner Überraschung aufgefallen, wie viele junge Medizinstudenten, Psychotherapiepersonen in Ausbildung mich auf der Treppe angesprochen haben, wie viele Menschen beim Joggen, beim Autofahren diesen Podcast gehört haben. Und ich habe gedacht: Mensch, gibt es sowas eigentlich auch in der KJP-Welt und gibt es sowas auch für so ganz konkrete Fragestellungen, die wir in keinem Lehrbuch, in keinem Kitteltaschenbuch nachlesen können? Und ich bin nicht fündig geworden und habe dann gesagt, das probiere ich mal aus, ob wir das nicht selber machen können.

Axel Enninger: Ja super, also das ist ja immer toll. Ich glaube wirklich, das Format ist klasse und es wird auch bei euch wunderbar funktionieren. Und keine Sorge, liebe ZuhörerInnen, ich werde mich hier nicht jedes Mal einmischen, sondern ich bin nur bei der Startfolge dabei. Aber ich erlaube mir auch, vielleicht die allererste Frage zu stellen, ganz, ganz praktisch, wenn ich darf.

Thomas Lempp: Sehr gern, Axel.

Axel Enninger: Da kommt eine junge Dame, 15 Jahre alt, mit Wunden in meine Notaufnahme, und ich sehe schon, das ist nicht die erste Wunde, die sie sich zugefügt hat, sondern sehe, da gibt es schon mehrere Schnittwunden, und da frage ich mich erstens: Was muss ich bei ihnen anders machen? Muss ich bei ihnen irgendetwas anders machen? Haben sie weniger Schmerzempfinden oder was sollte ich aus kinder- und jugendpsychiatrischer Sicht beachten, wenn ich so eine „banale Wundversorgung“ mache?

First things first: Wunde versorgen, neutral und ohne Polarität

Paul Plener: Letzten Endes geht es darum, dass wir in der Medizin immer die dringlichsten Dinge an die erste Stelle setzen müssen. First things first, das heißt, das Erste ist mal, wie du gerade gesagt hast, die banale Wundversorgung. Also wenn jemand blutet, muss ich noch nicht irgendwie einen psychopathologischen Befund erheben oder mir sonstige Gedanken darüber machen, was tue ich, sondern ich muss mich erstmal um die Wunde kümmern. Und dies sollte – das steht auch so in den Leitlinien – so schmerzfrei wie nur möglich passieren. Also man würde sich nicht anders verhalten als bei einer anderen Wunde. Man würde das trotzdem auch mit Betäubung machen, auch wenn es selbst zugefügt ist und man sieht, es gibt vielleicht schon andere Wunden. Es ist oft gar nicht so leicht, die zu versorgen, gerade wenn es viele andere Wunden gibt und viel Narbengewebe da ist. Dann braucht es eine gewisse Kunstfertigkeit. Wichtig ist in dem Zusammenhang, dass man wertende Äußerungen oder aber auch große Beziehungsangebote gar nicht setzen muss in diesem Zusammenhang. Es geht um eine neutrale Wundversorgung, so wie wenn jemand anderer mit einer anderen Wunde kommen würde. Und man sollte versuchen, beide Pole – also das vielleicht Herabwürdigende: „Warum hast du denn das jetzt gemacht, was soll denn das?“– zu unterlassen, aber auch dieses: „Um Gottes willen, mach das bitte nicht, hier ist meine Handynummer.“ Das ist kein überzogenes Beispiel, ich habe das alles schon erlebt. Das sind beides Pole, in die man nicht gehen sollte. Das heißt, es geht um eine wirklich „ganz banale“, um es mal so zu sagen, Wundversorgung, wie man es auch tun würde – freundlich, zugewandt – bei jemandem, der sich aus anderen Gründen in der Notaufnahme vorstellt.

Thomas Lempp: Das ist ja auch ein großes Plädoyer an die Menschen in der Psychiatrie- und Psychotherapiewelt, weil die technische Seite ja nicht unsere Lieblingsseite ist. Aber dass wir erstmal auch nach Impfungen gucken, nach guter Wundversorgung, das ist auch ein Teil, wo wir wieder ins Ärztliche reinkommen sollten. Dann aber sind wir ja eben auch Psychotherapeuten, und da geht es ganz viel um Haltung, wie du schon sagst. Also das ist das, was ich auch in den letzten Jahren gelernt habe: Wie ich innerlich zu dieser Selbstverletzung stehe, macht maßgeblich aus, wie die Situation jetzt gelingt oder auch nicht gelingt. Paul, mit all deiner Erfahrung, was würdest du sagen, ist denn der Goldstandard der Haltung? Wo bewegen wir uns da idealerweise?

Respektvolle Neugier: „Wobei hilft es dir?“

Paul Plener: Ja, es geht letzten Endes um eine respektvolle Neugier. Das ist ein Begriff, den Barry Walsh schon vor vielen Jahren geprägt hat. Er hat sich als Erster mit der Psychotherapie von Selbstverletzung auseinandergesetzt und sagt immer auch, das Erste, was ihn interessiert bei Leuten, die er neu kennenlernt, die sich selber verletzen, ist: „Wobei hilft es dir?“ Als Gate-Opener-Frage, weil es gleichzeitig signalisiert: Da ist eine Funktion dahinter, dass man verstanden hat, das macht man nicht aus Jux und Tollerei. Für die Leute bewirkt es etwas. Und respektvolle Neugier meint eben, man darf das fragen. Man muss natürlich akzeptieren, dass nicht alles immer von allen sofort geteilt wird und da vielleicht auch ein Beziehungsaufbau bei manchen notwendig sein kann. Aber prinzipiell mit der Grundhaltung, dem Verständnis reinzugehen, das ist für die Menschen etwas, das ihnen hilft. Das heißt nicht, dass wir es gutheißen. Es ist weiterhin ein dysfunktionales Verhalten oder ein Bewältigungsmechanismus, aber wir müssen schon verstehen, dass die Leute es machen, weil es für sie in dem Moment ein Problem löst.

Thomas Lempp: Respektvolle Neugier werde ich mir auch als Host eines Podcasts merken und sagen, das ist auch sonst eine gute Einstellung, durchs Leben zu gehen, aber in dem Moment ist es noch viel wichtiger als sonst. Jetzt kann ich mich gut erinnern, dass ich als Medizinstudent in der Vorklinik in Heidelberg erstmals in den Kontakt gekommen bin mit einer wahrscheinlich 16-, 17-jährigen Patientin und ich dort diese Selbstverletzung erstmalig in meinem Leben überhaupt gesehen habe. Ich war sehr erschrocken, entsetzt vielleicht sogar, wie jemand sich sowas antun kann. Und das merke ich mir immer mal wieder, dass ich nachvollziehen kann, wie das auf Leute heute wirkt – auf Eltern, auf Großeltern, auf Menschen, die wirklich fassungslos sind, was da passiert. Denn viele Jahre später – das kennst du ja besser als ich – kennen wir Menschen, die sich am ganzen Körper verletzen, die das immer wieder tun. Der Anblick dieser Wunden erzeugt jetzt nach vielen Jahren weniger Emotionalität in mir. Trotzdem will ich mir die Emotionalität nicht abgewöhnen und will aber eigentlich immer davon ausgehen, dass es einen guten Grund gibt. Also, da gibt es ja immer eine Idee, was macht dieser Patient. Es mag ja auch unterschiedliche Gründe geben. In den Lehrbüchern sind ja immer so lange Listen aufgezählt: Welche 11, 12, 13 mögliche Gründe gibt es, das zu tun. Paul, kann man das zusammenkondensieren? Was sind so die Major Topics? Warum verletzen sich Jugendliche selbst? Was sind da die häufigsten Gründe dafür?

Aufmerksamkeit bekommen ist nicht das häufigste Motiv

Paul Plener: Ja, da bist du eh ganz „enjou“, sozusagen, wenn du die zwölf Faktoren der Selbstverletzung nach Klonsky kennst, nicht schlecht, nicht schlecht. Aber, nein, ich glaube, man muss grob gesprochen – und das kann man für sich im Kopf durchdeklinieren – einmal unterscheiden zwischen Selbstverletzung als eine Möglichkeit, bei sich selber einen Zustand zu verändern, also intrapersonell, oder einen Zustand im sozialen Miteinander zu verändern, also sozial oder interpersonell. Und da gibt es, und ich spiele jetzt auf das Vier-Faktoren-Modell von Nock an, da gibt es letzten Endes ja vier Faktoren: Deswegen, weil es einerseits die großen zwei gibt: intrapersonell und interpersonell, und es gibt jeweils positive und negative Verstärkermechanismen. Was heißt das? Das hört sich jetzt total komplex an, ist aber eigentlich sehr, sehr simpel. Positive Verstärkung heißt, ich will mehr von einem Zustand, und negative Verstärkung heißt, ich habe einen negativen Zustand und den will ich wegmachen. Und wenn wir das jetzt sozusagen in diesen beiden Bereichen anschauen und wir bleiben bei den intrapersonellen Gründen, also Dinge, die ich bei mir verändern will, dann hieße intrapersonelle positive Verstärkung: Ich verletze mich selber und ich bekomme dadurch ein richtig geiles Gefühl. Also, es ist so etwas wie ein Kick oder Rush, ähnlich einer Drogenwirkung. Die gibt es, die sind aber sehr, sehr selten, auch persönlich klinisch kann ich das mal so sagen. Also das habe ich schon mal gehört, aber jetzt nicht beim Gros der Leute. Das Gros der Leute sagt, mir geht es um intrapersonelle negative Verstärkung. Das sagen die natürlich nicht so, aber das ist sozusagen das Motiv, das dahinter steckt. Was heißt das? Sie haben einen schwer aushaltbaren emotionalen Zustand, das mag Frustration sein, das mag Verzweiflung sein, Trauer, Wut, wie auch immer. Sie verletzen sich selber und der ist weg. Das hält nicht lange, aber für den Moment ist es weg, und ihnen geht es auch nicht supergut, sie sind jetzt nicht glücklich, aber sie sind neutral. Und das allein reicht schon: „Ich will nur weg aus diesem Zustand.“ Oder auch bei dissoziativen Phänomenen, dass sie sich außerhalb der Realität fühlen – sehr, sehr unangenehm! Ich verletze mich selber, bin wieder in der Realität.

Thomas Lempp: Das heißt, Paul, die Zustände, die ich in mir selber nicht mehr aushalte, sind die überwiegenden Gründe, nicht diese, was man häufig hört: Die wollen Aufmerksamkeit, die wollen das Leid nach außen, die wollen ihr Leid sichtbar machen, die Eltern sollen endlich aufwachen. Das gibt es auch, aber ist eher in der Hinterhand, verstehe ich dich da richtig?

Paul Plener: Wenn man sich Befragungen anschaut zu Motiven und Selbstverletzungen – da gibt es auch eine wunderschöne Metaanalyse, die vor ein paar Jahren von Taylor veröffentlicht worden ist (Taylor et al. 2018) – dann wird das als häufiges Motiv angegeben, also die Beeinflussung eigener negativer Zustände. Und das, was du ansprichst, sind ja die sozialen Gründe, die häufig eben von außen gesehen werden. Sozial positive Verstärkung hieße, ich verletze mich selber und bekomme Aufmerksamkeit, kann zeigen, wie schlecht es mir geht. Sozial negative Verstärkung hieße, da passiert etwas Schlechtes, für mich schwer Aushaltbares in einer sozialen Situation, dem ich entgehen kann: Ich muss nicht mit auf den Familienausflug, ich muss nicht mit zum Sportunterricht, was auch immer. Und die gibt es auch, das darf man nicht übersehen. Und es gibt kein Entweder-oder, sondern das kann sich ja auch ein Stück weit ergänzen. Aber für die Personen, die sich selber verletzen, steht in aller Regel eben die Beeinflussung eines negativen emotionalen Zustands im Vordergrund.

Thomas Lempp: Ich mache auch die Erfahrung in meiner Sprechstunde, dass ich immer wieder überrascht bin. Patienten kommen zur Tür herein und tragen kurze Shirts und zeigen mir geradezu massive Selbstverletzungen. Wenn ich sie zum ersten Mal sehe, denke ich, sie hätten jetzt auch einen Pulli anziehen können. Aber auf jeden dieser Patienten kommen mindestens 20 oder 30, die mir niemals gesagt hätten, dass sie das tun, wenn ich sie nicht frage. Und da komme ich immer noch mal an den Punkt, dass ich auch meinen Assistenten immer hinterher bin: Haben wir sie gefragt? Haben wir denen Raum geboten, darüber zu reden? Machst du die Erfahrung auch, dass es eigentlich auch sehr viele Patienten gibt, bei denen das schambesetzt ist und es überhaupt nicht auffällt? Sie haben das und wir wissen es gar nicht?

Fast Normalität? Rund 40 % der Jugendlichen verletzen sich selbst

Paul Plener: Ja, das ist total spannend. Wir müssen ja davon ausgehen, wenn wir uns aktuelle Befragungen anschauen, dass so etwa ein Drittel der Jugendlichen sich zumindest einmalig selber verletzt hat von denen, die irgendwie in der Schule sitzen und 15 Jahre alt sind. Das sind ja meistens die Studien, die laufen, und das sind die Zahlen, die aus Deutschland da sind. Es gibt eine aktuelle Arbeit, die vor Kurzem in JAMA Pediatrics (Saunders et al. 026) erschienen ist, in der international gezeigt wurde, es gab ein Plateau in der COVID-19-Pandemie, und jetzt sind sie aber noch mal gestiegen, da gibt es einiges an Anhalt dafür. Ich habe gerade ganz aktuelle Daten aus Österreich diese Woche auf meinem Schreibtisch gehabt, weil wir eine neue Studie ausgewertet haben, da waren es jetzt 40 %. Die Schweden haben jetzt auch 40 % gesagt. Also, es gibt einiges an Hinweis dafür, dass wir fast ein Phänomen haben, das wir zahlenmäßig annähernd fast schon als Normalität bezeichnen müssen. 40 % ist nicht die Hälfte, aber es sind jetzt doch einige, die das schon mal probiert haben. Und nicht alle, die es probieren, sind psychopathologisch auffällig, das muss man vielleicht auch dazu sagen. Also, Jugendliche machen ja viel Scheiß während des Jugendalters und probieren mal aus, was sie gesehen haben. Und viele lassen es auch wieder, das sei auch gesagt.

Thomas Lempp: Gesunde Jugendliche verletzen sich selbst. Nicht jeder, der das macht, hat eine behandlungsbedürftige Störung. Genau.

Paul Plener: Genau. Ja, wir wissen aus einer Metaanalyse von Gillies (Gillies et al. 2018), dass etwa 47 % derer, die sich schon mal selbst verletzt haben, also fast die Hälfte, das ein- bis zweimal macht und dann nie wieder. Und das ist genau das, was ich gemeint habe. Ja, das sind ja auch nicht die, um die wir uns in aller Regel jetzt große Sorgen machen. Als Jugendlicher probiert man Sachen aus, weil man es gesehen hat, weil man denkt, das ist eine gute Idee, und kommt dann irgendwie drauf: „Hat’s nicht gebracht, lasse ich wieder.“ Das gehört schon ein Stück weit dazu. Aber wir haben eine beträchtliche Anzahl derer, die sich selber verletzen, um auf deine Frage noch mal zurückzukommen. Das heißt, wir sehen bei Weitem nicht alle. Und das, was auch im Kontext mit Schule ganz spannend ist, weil da oft eben gebracht wird: „Naja, die machen das eben, um Aufmerksamkeit zu kriegen“, und da warne ich immer davor und sage: „Ihr seht nur die, die das machen, um Aufmerksamkeit zu kriegen, und ja, die gibt es natürlich.“

Thomas Lempp: Die anderen sehen wir gar nicht.

Paul Plener: Diejenige, die es nicht herzeigen, da habt ihr keine Chance.

Thomas Lempp: Sehr gut, und das prägt unser Bild. Unser Bild prägen die, die wir sehen, und die Unsichtbaren, die sehen wir eventuell nicht, die geben das höchstens im Fragebogen zu.

Zufällig entdeckte Selbstverletzung: die Chance geben, mit einem Profi ins Gespräch zu kommen

Axel Enninger: Darf ich kurz dazwischen? „Die, die wir nicht sehen“. Also, es ist ja in unserer Notaufnahme fast eine Alltagssituation: Da kommt ein Teenager mit einem Asthmaanfall, und den versorgen wir dann, und dann untersuchen wir ihn, und dann werden eben doch die langen Ärmel hochgeschoben. Übrigens meine Erfahrung auch: Die tragen mehr die langen Ärmel und wollen es nicht zeigen. Aber dann schieben wir die Ärmel hoch, wir machen eine Erstversorgung. Eigentlich geht es um den Asthmaanfall, da sehe ich jetzt Verletzungen. Sage ich etwas oder halte ich die Klappe?

Paul Plener: Ich würde auf jeden Fall fragen. Das darf mich interessieren. Wir sind wieder bei der respektvollen Neugier. Und ich muss damit leben, dass sie mir sagen: „Es geht dich nichts an.“ Also so sind halt Jugendliche auch, und das ist ja auch okay, es ist ja auch ein Stück weit ihr Ding. Aber sie erleben ja ganz oft, dass die Leute zurückschrecken und sich nichts zu sagen trauen und dass es damit immer noch größer wird und immer noch stigmatisierter wird. Und man würde sich ja eher einen Umgang damit wünschen, wo man es ansprechen darf. Das heißt, ich würde genauso wie bei der Suizidalität dringend dazu raten, wenn einem etwas auffällt, dann den Mut zu haben und zu sagen: „Sag mal, wo kommen die her, kannst du mir das mal sagen? Gibt es etwas, was da irgendwie dahinter steht?“ Und dann wird man eh sehen, ob sie einem ins Gesicht lügen, was auch sein kann und ein Stück weit auch ihr Recht ist – man ist nicht zur Offenheit verpflichtet in medizinischen Belangen – oder ob die dann vielleicht die Chance sehen, mal mit jemandem ins Gespräch zu kommen, der auch ein Profi ist im Medizinsystem.

Axel Enninger: Okay, vielen Dank. Schöner Hinweis für uns Pädiater, und jetzt störe ich auch nicht weiter.

Thomas Lempp: Du hast nicht gestört, Axel, das ist sehr erfrischend, wie sich das zusammen ergibt. Und vielleicht bist du in häufigen Fällen der Erste, der das sieht. Bis sie bei uns landen, ist meistens noch mal viel Wasser den Fluss runtergeflossen.

Paul Plener: Aber weißt du, Thomas, wenn sie bei uns landen, ist es ja tatsächlich so, das kennst du ja auch von der Vorstellung: Die Eltern kommen jetzt wegen der Selbstverletzung, und das sei neu aufgetreten. Und eine der Standardfragen am Anfang ist natürlich, dass man fragt: „Wie lange geht das denn schon?“ Und dann sagen die Jugendlichen: „Na, so zwei Jahre.“ Und die Eltern fallen vom Glauben ab, weil es eben auch im familiären Kontext möglich ist, das wirklich auch lange nicht zu sehen oder zu zeigen.

Thomas Lempp: Insofern ist jeder gut, der es sieht und professionell anspricht. Trotzdem sieht es ja dann doch erstaunlich gleichförmig aus, was die da tun. Es gäbe ja viele theoretische Möglichkeiten, sich selbst Schmerzen zuzufügen. Am häufigsten sehen wir eben Schnittverletzungen am linken Unterarm, das ist ja doch erstaunlich gleichförmig. Wie kommt es zu dieser fast schon stereotypen Handlung unter Jugendlichen, unter so vielen Jugendlichen? Warum machen die gerade das?

Prädilektionsstellen meist abdeckbar; rumpfbezogen = höherer Schweregrad

Paul Plener: Also ich denke, wir kennen ja einiges an Literatur zu Prädilektionsstellen bei selbstverletzendem Verhalten. Und es sind vor allem – du hast den linken Unterarm angesprochen, der natürlich vor allem für Rechtshänder gilt; für die Linkshänder ist es eher der rechte – aber das sind natürlich immer Stellen, die meistens gut erreichbar, aber gleichzeitig auch gut abdeckbar sind, wenn man das wünscht. Also, die Arme, die fallen uns natürlich auch so im Gespräch mal ins Auge, oder man sieht das ja auch mal an der Supermarktkasse oder bei der Busfahrerin oder Ähnliches. Also, wenn wir so die Blicke drüber streifen lassen als Kinder- und Jugendpsychiater – wir haben natürlich eine déformation professionnelle – aber wir sehen ja viele Bereiche auch im Alltagsleben nicht. Das sind aber trotzdem Bereiche, wo häufig Selbstverletzungen stattfinden. Ich sage jetzt mal, der obere Schulterbereich, weil der doch mit einem T-Shirt gut abzudecken ist. Das fällt auch gar nicht auf. Aber auch der Knöchelbereich, weil man da gut Socken tragen kann, oder auch der obere Oberschenkelbereich. Auch da kann man mit kurzen Hosen relativ suffizient abdecken. Das sind ja Stellen, die wir erstmal gar nicht sehen, es sei denn, man macht wirklich eine körperliche Untersuchung, aber nicht in einem ganz normalen Alltagskontakt. Und es ist auch spannend, sich anzuschauen, dass die Stelle der Selbstverletzung letzten Endes uns offensichtlich auch ein Stück weit etwas über den Schweregrad verrät. Wir wissen, dass körperstammbezogene Selbstverletzungen später mit einem höheren Grad an Suizidversuchen, aber auch mit Suiziden – dazu gibt es eine Studie aus Großbritannien – assoziiert sind. Das heißt, Leute, die eben wirklich jetzt im Thoraxbereich schneiden oder vielleicht auch im Halsbereich, im Gesichtsbereich, im Genitalbereich, die haben tatsächlich auch häufigere Assoziationen mit Suizidalität.

Thomas Lempp: Heißt, wenn mir so etwas begegnet, noch ein bisschen engmaschiger einbestellen, noch genauer hingucken, noch mehr aufklären in diese Richtung.

Paul Plener: Wenn es frisch ist, ja, also natürlich bei alten Dingen… Aber auf jeden Fall. Wir würden das ohnehin immer empfehlen. Bei Leuten, die wir sehen mit selbstverletzendem Verhalten, da sollten wir uns das Thema Suizidalität wirklich sehr dezidiert anschauen.

Verfügbarkeit ist ein Faktor, doch die Rasierklinge im Croissant wird wohl niemand verhindern

Thomas Lempp: Da kommen wir gleich noch mal drauf, wie man das auch gut voneinander trennt oder eben auch zusammenführt, da will ich noch mal in einer eigenen Frage drauf eingehen. Im stationären Rahmen ist es immer so ein bisschen die Frage der Verfügbarkeit. Da liegen überall scharfe Gegenstände, trotzdem gibt es bei mir im Team auch immer Mitarbeiter, die sagen, wir sollen dann doch mal das Zimmer durchsuchen, wir müssen irgendwie ran, wir müssen denen die Gelegenheit nehmen. Bei manchen Patienten ist es möglich, bei manchen ist es fast nicht möglich. Was machst du für Erfahrungen? Gibt es Zimmerdurchsuchungen in Wien, macht ihr das oder seid ihr davon weggekommen?

Paul Plener: Also, es gibt zunächst einmal die Feststellung, dass hundertprozentige Sicherheit eine Illusion ist, von der wir uns verabschieden können. Auch auf einer baulich geschützten Station wird es immer möglich sein sich selber zu verletzen. Da reicht mir eine PET-Flasche dafür oder deren Verschluss. Also, davon kann man sich verabschieden. Und ich denke, das ist etwas, das natürlich Eltern oft einfordern oder ein Unverständnis dafür haben, wie es dann dennoch dazu kommen konnte, wenn sie schon stationär auf einer geschützten Station sind. Und das kann ich auch ein Stück weit nachvollziehen.

Thomas Lempp: „Wie konntet ihr das zulassen? Ihr habt es doch gewusst“, oder so, das sind dann Vorwürfe aus der Emotionalität heraus. Ja.

Paul Plener: Ja. Trotzdem ist es so, dass wir natürlich eine gewisse Fürsorgepflicht haben und deswegen tolerieren wir jetzt auch nicht, dass Leute ihre Rasierklingen herumliegen haben auf der Station, lass mich mal so sagen. Gerade wenn Leute bestimmte Methoden der Selbstverletzung immer wieder haben, habe ich damit natürlich auch eine niedrigere Barriere, wenn ich die ihnen auch noch zur Verfügung stelle, sagen wir so. Also zwei Dinge: Das eine ist, ich würde jetzt nicht Rasierklingen tolerieren auf einer Station, auf einer geschützten Station. Trotzdem muss einem klar sein, dass sie sich selber verletzen können und dass es Gewissheit nicht gibt. Ich kann ein Beispiel von uns sagen, klinisch, letzte Woche, dass eine ehemalige Mitpatientin vorbeigekommen ist und ein Croissant – total nette Geste – einer Patientin gebracht hat, die sie noch kannte. Und was wir nicht wussten, weil wir natürlich keine Croissants zerschneiden – wir sind nicht im Gefängnis – ist, dass da eine Rasierklinge drin war. Sie hat sich dann damit sehr, sehr ordentlich selber verletzt. Das sind natürlich Unwägbarkeiten. Da muss ich aber auch sagen, wir sind halt kein Gefängnis. Also, wir schneiden keine Croissants auf und gehen im guten Glauben, dass das tatsächlich ein nettes Geschenk war, damit um. Und dann irrt man halt auch.

Dem Akt der Selbstverletzung nur einen Teil der Therapiezeit geben

Thomas Lempp: Die nächsten 99 Croissants werden wieder mit Schokolade gefüllt sein, und manchmal passiert es halt leider so. Ein fast schon Therapeutikum ist ja, der Sache Raum zu geben, professionellen Raum, was du vorher so schön mit „respektvoller Neugier“ umschrieben hast. Kannst du vielleicht dieses „respektvoll“ noch mal ein bisschen psychotherapeutisch unterfüttern? Wie machst du das im Alltag? Wie erleben sie diesen Respekt und wie erleben sie diese Neugier dann nicht als übergriffig, wenn du mit ihnen sprichst?

Paul Plener: Ich stelle immer diese Frage, die ich vorher schon erwähnt habe von Barry Walsh: „Wobei hilft es dir?“ Und ich leite das meistens ein und sage, dass ich schon viele Jugendliche erlebt habe, die sich selber verletzen, aber noch nie jemanden, der das einfach nur so macht oder weil er jemanden ärgern will oder aus Jux und Tollerei. „Und deswegen will ich jetzt von dir wissen, wobei hilft es dir?“ Und in aller Regel kriegt man da eigentlich ganz gute Antworten auf diese Frage. Letzten Endes ist es aber auch, wie so oft in der Psychotherapie, ein Nähe-Distanz-Phänomen, auf das wir gut achten müssen. Denn gerade in der psychotherapeutischen Beziehung, vor allem, wenn ich einen längeren therapeutischen Prozess habe, muss ich sehr gut darauf achten, dass nicht mein Interesse an der Selbstverletzung an sich, was man ja vielleicht durchaus verstehen kann, zum überwiegenden Gesprächsinhalt wird. Also ich muss es in der Therapie schaffen, denn ich will ja eigentlich über Alternativen zur Selbstverletzung sprechen, mich nicht ständig um die Selbstverletzung als Akt zu drehen. Da muss ich rauskommen. Das schaffe ich aus meiner Sicht am besten, wenn ich, wie zum Beispiel in der DBT-A, mit Wochenplänen arbeite. Dann kann ich mir immer am Beginn einer Stunde anschauen, okay, was war letzte Woche? Habe dafür einen Rahmen geschaffen, habe dafür einen fixen Platz geschaffen, das geht nicht unter, aber es ist auch zeitlich limitiert. Und dann kann ich über den Rest sprechen.

Thomas Lempp: Es bestimmt nicht die ganze Stunde, und da helfen so Dinge wie aus der dialektisch-behavioralen Therapie für Adoleszente, wo ja die Stunden sehr klar vorgegeben sind, was ich wann mache. Und dann komme ich aus der Falle raus, dass ich mich eine ganze Stunde über Selbstverletzung unterhalte. So meinst du das?

Paul Plener: Genau, denn das kann durchaus passieren. Das wird auch mitunter von den Patientinnen und Patienten sehr eingefordert, aber das ist ja nicht zielführend. Wir müssen ja überlegen, was machen wir stattdessen? Wo kommt es her? Was kann man tun? Und niemand profitiert davon, wenn jetzt der Akt ganz genau besprochen wird.

„Kommen Sie mir nicht mit Skills!“ Alternativen zur Selbstverletzung brauchen eine gute Einführung

Thomas Lempp: Okay, wir wollen auf etwas hinaus, das alternativ gemacht werden kann in solchen unaushaltbaren Zuständen. Es ist auch eine gewisse Anerkennung: Du brauchst etwas, ich kann dir nicht einfach nur etwas wegnehmen, ich muss dir zusätzlich etwas geben. Jetzt frage ich mal ein bisschen provokativ, da sagen mir die Jugendlichen in der Ambulanz: „Jetzt kommen Sie mir nicht mit Skills, Herr Lempp, die wirken bei mir alle nicht.“ Kennst du diese Antwort auch oder gibt es die nur in Frankfurt?

Paul Plener: Ja, ja, also ich würde fast sagen, die ist der Standard. Und das hat auch aus meiner Sicht etwas damit zu tun, dass wir ein bisschen schleißig mit Skills umgehen. Da nehme ich alle, die irgendwie in dem Bereich arbeiten, durchaus mit hinein. Da kann man sich an die eigene Nase fassen. Für uns sind ja Skills auch… Also Selbstverletzung ist ja etwas, das einen hohen Handlungsdruck erzeugt, lass es mich mal so sagen. Die Eltern wollen, dass jetzt etwas passiert, die Kliniker wollen, dass es jetzt aufhört. Und die Jugendlichen wollen natürlich eigentlich auch, dass sich etwas ändert. Da sind Skills schon sehr verlockend. Das Problem ist, wenn ich jetzt mit Skills um mich werfe, um es mal ein bisschen flapsig zu sagen, und sage: „Mach doch mal hier: eins, zwei, drei. Hier ist die Box, greif rein, such dir was aus“, dann ist das eigentlich ein relativ sicherer Weg dazu, dass es nicht klappen wird. Und ich habe mir damit eine richtig gute Therapiemöglichkeit dann für längere Zeit verbaut. Skills müssen eingebettet sein, müssen kontextualisiert werden. Ich muss vorher eine Erwartungshaltung schaffen, die realistisch ist. Also, was können Skills leisten und was können Skills halt nicht? Skills werden, sage ich immer den Leuten, nie so gut sein wie Selbstverletzung. Wenn es so einfach wäre, würden sie es einfach machen. Wäre ja naheliegend, dann hätten sie die ganze Schererei nicht mit den Narben und so weiter. Also die werden nie 100%ig so gut sein. Und wenn man einen richtig guten Skill hat, sage ich immer, dann ist 70 % das Ende der Fahnenstange des Druckabbaus. Was anderes habe ich noch nie erlebt. Wir dürfen aber nicht kommen und sagen: „Hey, mach mal den Skill, dann brauchst du dich nicht selber verletzen.“ Da werden Erwartungen gefüttert, die gar nicht sozusagen abgeholt werden können, und dann passiert eben genau das, was du sagst: „Ich habe alles probiert, es hat nichts genutzt.“ Und ein Stück weit wird fast dann schon dieses Anbieten von Skills als Invalidieren erlebt: „Jetzt komm mir nicht mit Skills und tu nicht so, als würde das mein Problem lösen.“ Das kann ich auch ein Stück weit nachvollziehen. Ich glaube, das kommt eben daher, dass wir gerne irgendetwas Handlungspraktisches machen würden und anbieten würden und tun, und dann zu schnell sind mit den Skills. Also das muss ich ordentlich einbetten und machen.

Thomas Lempp: Sehr gut. Das habe ich schon oft gedacht. „Ich bin ein komplizierter Jugendlicher und du sagst mir, ich soll auf Chilibonbons rumkauen – so leicht bin ich nicht zu knacken.“ Da komme ich auch fast schon in den Widerstand als Jugendlicher und sage: „Also so wird es nicht gehen.“ Dein Plädoyer, diese hervorragende Therapiemethode nicht zu verwässern und nicht zu versimplifizieren, ist, glaube ich, so großartig, da müssen wir dich noch mal einladen und im Podcast noch mal über Skills-Training reden. Ich glaube, das ist ein ganz wichtiger Punkt, weil wir ja wirklich damit in den letzten Jahrzehnten eine tolle Therapiemethode entwickelt haben, die aber leider nicht immer so umgesetzt wird, wie sie mal erfunden wurde.

Paul Plener: Mir ist klar aus klinischer Sicht, warum wir es so machen, wie wir es machen, weil wir „quick fixes“ anbieten wollen, und die Jugendlichen wollen es auch. Also beide Seiten sind erstmal zufrieden, aber zum Preis dafür, dass man nachher damit nicht weiterkommt. Man muss schon sagen, dass – da könnten wir jetzt lange drüber sprechen – auch viel von dem, was so gemeinhin als Skill verkauft wird, eher etwas ist, wenn man in einer DBT-A, also dialektisch-behaviorale Therapie für Adoleszente-Logik denkt, das Richtung Stichwort Emotionsregulation geht. Und viel Zeug, das ich mal in Notfallkoffern gesehen habe, die dann mal gepackt werden, hat da eigentlich nichts zu suchen. Notfallkoffer – es muss so ein kleines Packmaß haben, dass der Begriff Koffer auch nicht stimmt. Ich muss es ja überallhin mitnehmen, es muss in eine Handtasche passen. Und da habe ich zwei bis drei Sachen drin, die wirklich nur dann rausgenommen werden dürfen, wenn gar nichts anderes mehr geht. Das muss man Jugendlichen aber auch klarmachen. „Das ist ein Skill, der verhält sich genauso wie die Selbstverletzung. Wenn du den immer wieder anwendest, verliert er seine Wirkung irgendwann. Das nützt sich ab, der ist nicht mehr gut. Deswegen heb dir deine besten Skills wirklich auf für die Momente, wo gar nichts mehr geht, wo du es wirklich brauchst, und mach das nicht, wenn noch irgendeine andere Strategie erfolgreich sein kann.“

Machtkampf ist nicht hilfreich

Thomas Lempp: Ja. Heißt das aber auch, wir müssen manchmal in der Therapie einfach aushalten, dass sich ein Mensch jetzt erstmal weiter selbst verletzt? Trotz des Drucks der verzweifelten Eltern, trotz Anspruch an meine eigene Professionalität muss ich manchmal sagen: „Okay, der braucht es jetzt gerade.“ Kennst du das auch, dass wir da jetzt einfach mal nicht davon wegkommen?

Paul Plener: Also, ich kenne viele, die jetzt einfach mal nicht davon wegkommen. Ich glaube, wenn man in der Psychiatrie arbeitet, dann hat man natürlich auch eine gewisse Selektion von denen, die davon nicht einfach mal wegkommen.

Thomas Lempp: Aber müssen wir es manchmal vorübergehend akzeptieren, Paul?

Paul Plener: Auf jeden Fall. Ich meine, ich habe auch keine andere Wahl. Also worüber reden wir, wenn wir vorher sagen, wir schaffen es auf einer geschützten Station nicht, das zu unterbinden? Das Problem, das entstehen kann, ist, wenn ich da in einen Machtkampf gehe. Wir sehen das ja ähnlich bei den Essstörungen, sage ich immer. Auch da bei den Essstörungen, bei der Anorexie, nehmen ja die Jugendlichen den Eltern komplett das Heft aus der Hand. Weil, was willst du machen? Mich füttern? Das schaue ich mir an! Da haben wir mitunter, wenn wir nicht aufpassen, ganz schnell so eine ähnliche Dynamik, wo es darum geht: Wer hat eigentlich die Kontrolle? Und Jugendliche, die ohnehin ein Autonomie-Thema haben in ihrer Entwicklungsphase, mit denen es darauf ankommen zu lassen, wer die Kontrolle hat, ist prinzipiell eine schlechte Idee.

Suizidversuch oder Emotionsregulation – bei selbstverletzendem Verhalten ist das Suizidrisiko erhöht

Thomas Lempp: Das ist doch ins goldene Buch der Kinder- und Jugendpsychiatrie eingeschrieben. Schöner Satz. Wir haben jetzt mehrfach die Eltern angesprochen. Die meisten Eltern, die mir ihre Kinder vorstellen, weil ihnen im Bad irgendwas oder am Swimmingpool im Sommer was aufgefallen ist, haben unmittelbar die Idee: Dieser Mensch muss uns jetzt ganz dringend helfen, dass dieses Kind sich nicht noch tiefer schneidet und dabei draufgeht. Da ist diese Idee, die Nähe zur Suizidalität, ganz groß da. Wie grenzen wir das ab? Hatten wir vorher schon mal kurz angesprochen: Was ist da der beste Weg, diese beiden Sachen abzugrenzen, und lassen die sich überhaupt immer so gut abgrenzen?

Paul Plener: Es ist nun mal tatsächlich ein Thema, wo wir sagen, das sogenannte nicht-suizidale selbstverletzende Verhalten, wie es das ja schon im Titel trägt, lässt sich von der Suizidalität nicht immer so scharf abtrennen, wie wir das gerne hätten, in Diagnosemanualen oder Beschreibungen. Das Verhalten für sich genommen, darüber können Jugendliche einem in aller Regel schon sagen, war das jetzt ein Suizidversuch, also wollte ich damit sterben, oder hat es einen anderen Zweck erfüllt? Und das Interessante daran ist, dass ich auch persönlich Leute kenne, die schneiden sich und sagen: „Nee, also das war kein Suizidversuch, da ging es um was ganz anderes.“ Und dann sieht man sie eine Woche später, sie haben sich tief geschnitten, und sie sagen: „Ja, diesmal war es ein Suizidversuch.“ Also es kann sogar ähnlich ausschauen, und wir können uns eigentlich nur an dem orientieren, was sie uns über die Intentionalität des Verhaltens sagen. Und wir wissen schon, dass Leute, die sich selber verletzen, ein höheres Risiko haben, auch Suizidversuche zu machen. Und sie haben ein deutlich höheres Risiko, über die Lebensspanne gesprochen, am Suizid auch zu versterben. Also aus großen Versichertenstichproben wissen wir, dass das Risiko 37-fach höher ist als in der Allgemeinbevölkerung. Das ist jetzt schon mal eine Ansage.

Und warum? Erstens mal haben wir natürlich Leute, die offensichtlich Schwierigkeiten haben in ihrem Leben, emotionale Probleme, sonst würden sie es ja nicht machen, und da vielleicht jetzt nicht nur funktionale Bewältigungsstrategien dafür an der Hand haben. Und natürlich – und das ist total spannend, wenn man drüber nachdenkt – in der Suizidforschung gibt es ja zum Beispiel die interpersonell-psychologische Theorie nach Thomas Joiner, die sehr stark empirisch beforscht wurde. Und der sagt, drei Dinge kommen zusammen bei Leuten, die Suizid verüben: Ich habe das Gefühl, nicht dazuzugehören, die thwarted belongingness. Ich habe das Gefühl, ich bin eine Last für andere, die perceived burdensomeness. Und ich habe die acquired capability for suicide. Das heißt, ich habe eine Fähigkeit erworben, mir das Leben zu nehmen, weil Thomas Joiner auch sagt, ich muss über eine Schwelle drüber, das ist gar nicht so leicht. Und da muss ich mich entweder gedanklich sehr lange damit auseinandersetzen, immer wieder hin und her spielen, oder ich setze Handlungen gegen den eigenen Körper und kann das. Ich habe das gelernt, dass ich meinem eigenen Körper Schaden zufügen kann. Und das ist, wenn wir uns jetzt aus der theoretischen Ebene wegbewegen und das wieder mit den Zahlen zusammenbringen, die wir haben und die diesen Zusammenhang eben beschreiben, schon auch sehr, sehr spannend, dass wir da über Leute sprechen, die natürlich die Fähigkeit erworben haben, Aggression gegen den eigenen Körper zu richten. Also, das ist schon auch ein Lernprozess, und das macht diesen Zusammenhang auch ein Stück weit verstehbarer. Also ich denke, wir müssen auf das Thema auf jeden Fall Rücksicht nehmen, und dennoch müssen wir auch mit Eltern besprechen: Was sind jetzt Verhaltensweisen, wo tatsächlich eine Suizidgefährdung dahintersteht, und was ist Selbstverletzung, die eher eine Emotionsregulation ist?

Thomas Lempp: Und das kann uns am Ende eigentlich nur der Patient, die Patientin sagen. Und wir befähigen in unserer professionellen Haltung den Patienten, sich da eine authentische, reflektierte Meinung zu bilden, in einem Zimmer, wo man nicht gleich vom Stuhl fällt oder Vorwürfe macht. Und dann kann der Patient eigentlich meistens ja eine ganz gute Antwort geben. Da bin ich immer wieder erstaunt.

Ritzen ist besser als sterben

Paul Plener: Richtig, ja. Also, es gibt ja auch viele Ansätze in der Elterntherapie, wo ganz viel über Psychoedukation erst einmal läuft, und wo Eltern auch verstehen müssen, dass sie jetzt nicht die Einzigen sind, die ein Kind haben, das sich selber verletzt. Das ist für viele auch sehr, sehr entlastend. Aber genau das kann uns eben, wie du richtig sagst, nur der Patient mitteilen. Was war es in der Situation? Und wir müssen auch aufpassen, es gibt Patientinnen und Patienten – du hast vorher über die Funktionen der Selbstverletzung gesprochen – die geben an, sie machen das, damit sie sich eben nicht das Leben nehmen müssen. Also es gibt Leute mit einer Selbstverletzung, die so etwas wie eine antisuizidale Funktion der Selbstverletzung beschreiben.

Thomas Lempp: Die brauchen das.

Paul Plener: Ja, die sagen: „Wenn ich das nicht mehr habe, das ist sozusagen „last resort“, also dann muss ich mir das Leben nehmen.“ Und wenn ich so jemandem begegne, würde ich immer – das hören Eltern ungern – sagen: Okay, passt, dann mach weiter mit der Selbstverletzung. Eine Selbstverletzung, die kann ich in drei Jahren auch noch therapieren in aller Regel. Klar, da gibt es einen körperlichen Schaden, aber es endet halt nicht tödlich. Während jemand, der einen Suizid verübt, mit dem kann ich klarerweise keine Therapie mehr machen. Das ist final.

Thomas Lempp: Starkes Plädoyer, die Gründe wirklich sauber und subjektiv sehr, sehr gut zu erörtern, weil alle möglichen Gründe da dahinterstecken können. Zwei kurze Fragen noch am Ende. Ich staune extrem darüber, dass dieses Thema so sehr in der KJP sitzt und so wenig in der Erwachsenenpsychiatrie. Irgendwie scheint es ein Phänomen zu geben, dass Menschen, die sich teilweise extrem schwer, täglich, mehrfach täglich verletzen, es sich zwischen 20 und 30 – therapiert oder nicht therapiert – wieder abgewöhnen oder es plötzlich wieder aufhört. Paul, wie erklärt man sich, dass es so wenig Menschen im mittleren Erwachsenenalter oder im Senium tun? Warum sehen wir das so arg bei Jugendlichen und sonst eigentlich nicht?

Jugendphänomen, im Erwachsenenalter oft verlagert

Paul Plener: Das ist relativ schön auch zu sehen in den Longitudinalstudien. Das stimmt. Viele Leute hören mit 17, 18, 19 auf, sich selber zu verletzen, und zwar ohne je einen Therapeuten gesehen zu haben oder eine Therapeutin. Also sie reduzieren das Verhalten von ganz alleine, und das ist schon ein Jugendphänomen, ganz richtig, wie du es beschreibst. Wir wissen aber auch aus anderen Studien, dass sie dann oft eben nicht unbedingt sorgenfrei durchs Leben gehen, sondern eher ein Shift stattfindet vor allem Richtung Suchterkrankungen.

Thomas Lempp: Die machen dann was anderes.

Paul Plener: Die machen was anderes, ja, auch ein Stück weit, weil sie irgendwann mal drüber nachdenken, wie das so ist mit den Narben und dass ihnen das unangenehm ist. Und dann suchen sie nach anderen Möglichkeiten der Emotionsbewältigung, die auch nicht unbedingt funktionaler sind, muss man ganz klar sagen. Aber wir sehen da schon, dass mit den Jahren die Möglichkeit, auch ein Stück weit den Impuls „jetzt muss ich mich selber verletzen“ zu beherrschen, besser wird. Und das mag natürlich auch etwas zu tun haben mit Hirnreifung und Frontalhirnreifung, dass ich ein Stück weit länger etwas aushalten kann, bevor ich sofort ins Handeln gehe.

Social media, die „Anleitungen“ geben? Digitale Gesundheitsanwendungen, die helfen könnten

Thomas Lempp: Okay. Zweiter Punkt, der mir in der Praxis häufig begegnet, ist, dass Eltern soziale Medien für so was verantwortlich machen. Sie sanktionieren dann vielleicht auch Selbstverletzung, indem sie das Handy wegnehmen oder sagen: „Jetzt gibt es keine Medienzeit“ oder „Wir versuchen deinen Internetzugang zu reduzieren oder zu überwachen“, in der Idee, dort werden Anleitungen gegeben, Jugendliche verabreden sich zum selbstverletzenden Verhalten, dort stehen Fotos, die schlecht sind, oder Videos. Ich habe in der letzten Zeit immer wieder die Idee, dass man das eigentlich auch alles andersrum denken könnte und sagen: „Lass dem Kind sein Handy, vielleicht kann der gerade mit seinem Handy das wegtherapieren.“ Ist es nicht Zeit für eine digitale Gesundheitsanwendung gegen selbstverletzendes Verhalten, oder bin ich da zu optimistisch? Paul, was denkst du darüber?

Paul Plener: Also wie immer gibt es keine einfachen Antworten auf komplexe Fragen. Es ist schon so, dass natürlich Selbstverletzung auf Social Media präsent ist. Auf den einen Plattformen mehr als auf den anderen, manche reagieren, manche reagieren nicht. Was wir uns angeschaut haben jetzt in unserer Forschung, weil mich dieses Thema auch immer sehr fasziniert hat: Es gibt das Thema der sozialen Ansteckung von Selbstverletzung. Wenn ich das bei anderen sehe, mache ich es eher mal nach. Also auch wenn ich jemanden kenne im realen Leben, der sich selber verletzt, verdoppelt das mein Risiko, mich selber zu verletzen. Wir haben uns angeschaut, inwieweit Bilder von Selbstverletzung triggernd sind. Und wir haben das mit Eye-Tracking und verschiedenen psychophysiologischen Measurements gemacht in einer Laborstudie und interessanterweise gesehen, dass Leute, die sich nicht selber verletzen, da gar nicht reagieren. Also die schauen die an, diese Bilder, und ja, da tut sich wenig. Und interessanterweise aber Jugendliche, die sich selbst verletzen und diese Bilder sehen, die sind richtig getriggert. Da steigt auch der sogenannte Ritzdruck messbar. Sie steigen ohnehin mit einem höheren Stresslevel ein.

Thomas Lempp: Spannend!

Paul Plener: Also da gibt es tatsächlich einen Unterschied. Die Ausgangsfrage war, ich habe gesagt, ich halte diese Triggerwarnungen für Quatsch. Dann hat Gott sei Dank das Team sich dem etwas zugewandt und sich das angeschaut. Also Triggerwarnungen machen Sinn für Leute, die sich schon selber verletzen, das ist so ein bisschen das Fazit dieser Studie (Goreis et al. 2025).

Thomas Lempp: Die hochvulnerable Gruppe soll schon gewarnt werden. Da macht es Sinn.

Paul Plener: Genau. Aber ich will gar nicht so tun, als gäbe es da keine Problematik bei Social-Media-use. Aber ich glaube, um zum zweiten Teil deiner Frage zu kommen, letzten Endes: Ja, es gibt ja App-Anwendungen, die auch empirisch gut beforscht sind, wie zum Beispiel Therapeutic Evaluative Conditioning. TEC heißt die App, die von der Vanderbilt University kommt. Und die haben drei RCTs gemacht und gezeigt: Solange die Jugendlichen die App nutzen, verletzen sie sich weniger selber. Leider nicht nachhaltig, wenn die da wieder aufhören, dann fangen sie wieder an.

Thomas Lempp: Aber immerhin Harm Reduction.

Paul Plener: Ja, ja, aber was sie machen, ist operante Konditionierung letzten Endes. Sie verbinden da aversive Bildreize mit Selbstverletzungsbildern, und das scheint zu funktionieren. Und es gibt immer mehr Hinweise darauf, dass ich Psychotherapie für Selbstverletzung relativ gut online machen kann. Johan Bjureberg hat das mittlerweile gezeigt in Stockholm, der Michael Kaess in unserem Konsortium, im STAR-Konsortium in Deutschland. Die Daten sind zwar noch nicht veröffentlicht, aber ja, das klappt. Also, man kann auch Psychotherapie online machen für Selbstverletzung, und das funktioniert relativ gut.

Thomas Lempp: Seien wir gespannt, was da für Risiken und Chancen auf uns zukommen in dieser dynamischen Welt, die uns da ziemlich überrollt. Paul, zum Schluss würde ich gerne wissen, bei all der Erfahrung, bei all dem Wissen, das du in diesem Bereich hast: Was würdest du dir von den Hörerinnen und Hörern dieses Podcasts wünschen? Welche drei Dinge sollen sie morgen anders machen in ihrem Alltag? Was wären für dich die Three Big Points, wo du sagst: Wenn ihr mit Patienten Umgang habt, die sich selbst verletzen, denkt bitte an diese drei Dinge, dann macht ihr schon mal nichts ganz schrecklich falsch?

Three Big Points: Es hat einen Grund, Suizidalität im Blick behalten, körperliche Aktivität und Schlaf

Paul Plener: Also ich denke tatsächlich, dass Leute, die mit Selbstverletzung arbeiten, gut beraten sind, einen Standpunkt einzunehmen, das zwar als dysfunktionales Verhalten zu sehen, klar, das kriegt man nicht weg, aber als Verhalten, das eine Funktion hat für die Menschen. Und von diesem…

Thomas Lempp: Der gute Grund, warum das jemand macht.

Paul Plener: Genau, von dem wegzugehen. Also: Wobei hilft es dir? Das andere ist, dass man tatsächlich bei dieser Klientel puncto Suizidalität einfach sehr, sehr genau nachschauen muss und das nicht außer Acht lassen darf, auch im Behandlungsverlauf nicht. Das kann auch später mal kommen. Und tatsächlich glaube ich, dass wir puncto Skills Nachholbedarf haben, darüber haben wir schon gesprochen, wie gehen wir mit Skills um. Aber auch, dass wir banale Dinge, von denen wir jetzt langsam wissen in den letzten Jahren, die machen was mit Selbstverletzung, nicht außer Acht lassen in der Therapie. Und mit banalen Dingen meine ich, dass zum Beispiel physische Aktivierung, also körperliche Aktivität, und Schlafstörungen einen ordentlichen Impact auf Selbstverletzung haben. Also physische Inaktivität meine ich. Und wir hatten jetzt gerade in diesem Jahr eine neue RCT mit Kollegen, da bin ich mit dazu gekommen, wo wir zum ersten Mal gezeigt haben, dass Suizidalität und auch ein Stück weit Selbstverletzung sich reduzieren lässt durch Sport, was eh schon lange eine Idee war. Und dass wir so ein bisschen mehr in diesen weiteren Themenbereich denken: Was macht Schlaf, was macht körperliche Aktivierung und PatientInnen auch dahingehend noch einmal dezidiert zu beraten und anzuschauen, was tun sie?

Thomas Lempp: Und das ist ja eine leichte Möglichkeit, in allen Bereichen – pädiatrisch, kinder- und jugendpsychiatrisch, niedergelassen, Beratungsstelle – Lifestyle-Beratung können wir alle machen. Und wenn es da Hinweise gibt, das ist ja wirklich spannend, dass es da so ganz essenzielle, basale Dinge gibt, die da helfen können. Paul, das war eine sehr gute Entscheidung, dich zur 1. Folge einzuladen. Ich habe total viel gelernt, hätte noch viele weitere Fragen, aber die hebe ich mir für zukünftige Podcast-Folgen auf. Danke, dass du da warst. Axel, danke für die Einführung. Ich hoffe, dass ich weiter gut und eng mit dir zusammenarbeiten kann und wir auch gelegentlich wieder etwas zusammen machen können. Du darfst gerne wieder hier vorbeischauen. Danke fürs Zuhören und ich freue mich auf die zukünftigen Folgen. Bleiben wir zusammen neugierig.

Hilfreiche Informationen:

Literatur

Gillies D, Christou MA, Dixon AC et al. (2018) Prevalence and characteristics of self-harm in adolescents: meta-analyses of community-based studies 1990–2015. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 57(10) 733–741.

Goreis A et al., Plener PL & Kothgassner OD (2025) Impact of social media on triggering nonsuicidal self-injury in adolescents: a comparative ambulatory assessment study. Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation 12(1) 4.

König E, Hoffmann U, Fegert JM & Plener PL (2022) NSSV – Ein Leitfaden für Fachkräfte zum leitliniengerechten Umgang mit nicht-suizidalem selbstverletzendem Verhalten von Kindern und Jugendlichen. Entwickelt im Rahmen des Projektes „Star-Train“ unter Förderung des Bundesministeriums für Bildung und Forschung. 5. Auflage. https://www.uniklinik-ulm.de/fileadmin/default/Kliniken/Kinder-Jugendpsychiatrie/Dokumente/220707_STAR-Broschuere.pdf.

Plener PL, Kaess M, Schmahl C et al. (2018) Nichtsuizidales selbstverletzendes Verhalten im Jugendalter. Übersichtsarbeit. Dtsch Arztebl Int 115: 23–30; DOI: 10.3238/arztebl.2018.0023. https://www.aerzteblatt.de/search/result/1fba2059-798d-4c59-bf4b-c457a4138b75?q=paul+plener+selbstverletzendes+verhalten.

Saunders N, Benjamin H, Pechlivanoglou P et al. (2026) Long-Term Trends in Pediatric Self-Injury in High-Income Countries: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA pediatrics 180(5) 556–566.

Taylor PJ, Jomar K, Dhingra K et al. (2018) A meta-analysis of the prevalence of different functions of non-suicidal self-injury. Journal of affective disorders 227, 759–769.

Walsh B (2006) Treating self-injury: A practical guide. New York: Guilford Press.

Witt KG, Hetrick SE, Rajaram G et al. (2021) Interventions for self‐harm in children and adolescents. Cochrane database of systematic reviews.

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