Axel Enninger: Herzlich willkommen, liebe Zuhörerinnen und Zuhörer, zu einer neuen Folge von consilium, dem Pädiatrie-Podcast. Diese Folge ist eine ganz besondere Folge und wir haben sie „Sonderfolge“ genannt. Bei unserem Podcast ist uns ja Produktneutralität besonders wichtig und das wollen wir auch heute einhalten. Aber heute gibt es einen möglichen Interessenskonflikt, denn wir sprechen heute über die HPV-Impfung, und ein HPV-Impfstoff wird von einem Kooperationspartner von InfectoPharm vertrieben. Deswegen können wir das heutige Thema gar nicht vollkommen produktneutral besprechen. Wir versprechen Ihnen aber dennoch, dass wir die HPV-Impfungen und alle Fragen, die damit in Zusammenhang stehen, nach bestem Wissen und Gewissen besprechen werden. Dazu begrüße ich den Impfexperten und geradezu idealen Gesprächspartner zu diesem Thema, Herrn Professor Dr. Ulrich Heininger aus dem Universitätskinderspital beider Basel. Herr Professor Heininger ist stellvertretender Chefarzt und Leitender Arzt der Abteilung für Infektiologie und Vakzinologie. Wir beide kennen uns durch die vielen Impfsprechstunden bereits wirklich sehr, sehr gut und ich freue mich sehr, lieber Ulli, dass wir dieses Thema heute besprechen können.

Ulrich Heininger: Ja, hallo Axel, ich freue mich auch.

Früh beginnen für einen Schutz weit in der Zukunft

Axel Enninger: HPV-Impfung ist ja irgendwie schon sehr besonders, denn wir wenden eine Impfung an für einen Schutz, der weit in der Zukunft liegt. Also wir impfen für etwas, von dem wir denken, das könnte irgendwann weit in der Zukunft passieren. Wie kam es denn zu dieser Impfung?

Ulrich Heininger: Ja, das kann man so sehen und da fällt mir aber spontan gleich ein zweites Beispiel ein. Bei der Hepatitis B ist es nicht recht viel anders. Es ist tatsächlich ein Impfschutz, der gewünscht wird auf längere Sicht und, um das Kind gleich mal beim Namen zu nennen, bei dem humanen Papillomavirus handelt es sich ja um den Erreger des weiblichen Zervixkarzinoms. Fast alle Zervixkarzinomfälle werden durch dieses Virus ausgelöst und darüber hinaus noch eine Reihe anderer Malignome. Und das Virus wird in allererster Linie durch sexuelle Kontakte übertragen. Deswegen ist es sinnvoll, bevor man sexuell aktiv wird, diesen Impfschutz zu bekommen, damit man dann, wenn man sich exponiert, geschützt ist. Wenn man ein gutes Sexualleben hat, dann dauert es ja hoffentlich sehr lange und genauso lange hoffen wir auch, dass man dann geschützt ist vor den Folgen einer HPV-Infektion und über die Schutzdauer werden wir sicher irgendwann heute auch noch mal sprechen.

Axel Enninger: Es hat ja eine ganze Weile gedauert von eurer Diskussion in der STIKO bis zur Einführung. Wieso war das so?

Ulrich Heininger: Ja, ganz spannend ist ja: Harald zur Hausen, der dann später auch einen Nobelpreis für Medizin bekam, hat ja in Erlangen und Heidelberg geforscht und er war der Erste, der mit seiner Gruppe überhaupt erst einmal den Zusammenhang gezeigt hat, dass es eben dieses Virus ist, das man für viele Malignome beim Menschen, vor allem im Genitalbereich bei Mann und Frau verantwortlich macht. Dann hat man das Virus also erkannt und dann hat man, wissend, dass es eben eine starke Krankheitslast gibt, versucht einen Impfstoff zu entwickeln, was dann auch letztendlich gelungen ist. Und wie immer, wenn ein Impfstoff entwickelt worden ist, muss er die gewissen Studienphasen durchlaufen: Phase 1, Phase 2, Phase 3. Als dann positive Daten zur Phase 3 vorlagen, haben auch die Zulassungsbehörden eigentlich relativ schnell reagiert, den Impfstoff zugelassen und dann ist etwas passiert, was, glaube ich, erstmals in der Geschichte der STIKO so war, dass außerhalb des üblichen Publikationsmodus damals – ich sag mal noch das Jahr, 2007 haben wir die Impfung empfohlen – war es noch so, dass die STIKO jedes Jahr im Sommer die neuen Empfehlungen ausgesprochen hat. Und als es dann im Januar 2007 so weit war, haben wir in der STIKO gesagt, wir wollen nicht noch ein halbes Jahr bis zum Sommer warten, sondern diese Empfehlung jetzt frisch aus der Presse auch aussprechen. Und das geschah 2007 und insofern hat es gar nicht so lange gedauert, bis es zu dieser Empfehlung kam. Es gab dann aber auch Wirbel, wenn ich das vielleicht an dieser Stelle schon sagen darf. Man hat uns vorgeworfen, wir würden eine Impfung empfehlen, wo wir glauben, dass sie Zervixkarzinom verhindern kann, aber es noch gar nicht bewiesen haben. Und das war richtig.

Den „Beweis“ abzuwarten wäre unethisch gewesen

Axel Enninger: Da nimmst du gerade die mir tatsächlich schon auf der Zunge liegende Frage vorweg. Das ist ja komisch. Wir wollen vor dem Zervixkarzinom schützen und man kann ja sagen: „Ey, Freunde, ihr habt das doch gar nicht bewiesen, was soll denn das? Wie könnt ihr denn da eine Impfung einführen, wenn ihr das nicht beweisen könnt?“ Das ging mir ehrlich gesagt auch so. Als ich diese Empfehlung las, dachte ich: ‚Hm, das ist ja toll.‘ Also, du hast gesagt, ihr seid da ordentlich unter Beschuss gekommen.

Ulrich Heininger: Genau. Aber wir waren nicht die Einzigen, die das empfohlen haben, Gott sei Dank, andere Länder haben das auch gemacht. Und jetzt kommt eben der springende Punkt: Ich bin kein Onkologe, aber ich habe mich damals sehr intensiv damit beschäftigt, wir alle uns eigentlich. Zervixkarzinom entsteht nicht über Nacht, sondern wie viele andere Malignome auch, gibt es Präkanzerosen, das heißt, es beginnt, fangen wir mal ganz einfach an, mit der Übertragung des Virus. In 9 von 10 Fällen eliminiert das menschliche Immunsystem das Virus wieder, sowohl beim Mann als auch bei der Frau. Aber in einem von 10 Fällen persistiert das Virus – ich bleibe jetzt mal beim Zervixkarzinom, dem hauptsächlichen Zielorgan des Virus – und führt zu einer chronischen Infektion, definiert als Persistenz über mindestens 6 Monate. Diese chronische Infektion in den Zellen der Zervix kann dann die Onkogenese auslösen, die dann über Vorstufen – sie heißen CIN 1, 2, 3, CIN steht für zervikale intraepitheliale Neoplasie – und das dauert Monate bis Jahre, bis dann aus dieser Vorstufe das Zervixkarzinom entsteht. Jetzt ist es aber so, das ist glaube ich der entscheidende Punkt, wenn man eine Vorstufe des Zervixkarzinoms diagnostiziert, dann darf man nicht die Hände in den Schoß legen und sagen: „Jetzt warten wir mal, ob das zum Karzinom wird“, sondern dann ist ja der übliche medizinische Standard, dass man interveniert, um zu verhindern, dass die Frau am Karzinom erkrankt und deswegen – und jetzt kommt wirklich der entscheidende Satz: Es wäre unethisch gewesen, die Studien weiterzuführen, ohne zu intervenieren, sowohl in der Placebo-Gruppe als auch bei den geimpften Frauen. Also, man muss aktiv werden, und deswegen war der Endpunkt der Studien nicht das Karzinom, sondern der Endpunkt waren Vorstufen, die eben erfasst wurden im Rahmen des regelmäßigen, studienbedingten Screenings. Aber der gesunde Menschenverstand und auch die Onkogenese hat ja damals schon ganz klar gesagt: ‚Leute, wenn CIN 1, CIN 2 und CIN 3 verhindert werden können, dann verhindert ihr auch letztendlich das Karzinom.‘ Und in der Zwischenzeit ist es ja bewiesen, dass tatsächlich das Zervixkarzinom bei geimpften Frauen viel seltener auftritt als bei Ungeimpften. Das war die Geschichte.

Axel Enninger: Ja, ja, das macht absolut unmittelbar Sinn. Aber in der Tat, wenn man Argumente gegen eine Impfung sammeln will, dann kann man natürlich sagen: ‚Hm, euer Endpunkt war zumindest mal ein besonderer.‘ Aber ja, ich finde auch, rein logisch macht es absolut Sinn. Und nur noch mal zur Wiederholung: Du sagst 90 % der HPV-Infektionen schafft das Immunsystem, aber 10 % eben nicht und dann Thema „chronische Infektion“, macht diese Vorstufen, okay.

Genotypen 16 und 18 für 70 % der Zervixkarzinome verantwortlich

Axel Enninger: Jetzt gibt‘s ja bei HPV verschiedene Genotypen. Wie läuft denn das, wenn man weiß, dass es von einem Virus verschiedene Genotypen gibt und ich mir jetzt überlege, welche brauche ich denn jetzt besonders in meinem Impfstoff? Wie läuft denn das ab?

Ulrich Heininger: Genau. Da kommen wir dann zur Epidemiologie, dass man Surveillance macht, dass man genau weiß, womit man es zu tun hat. Und da ist es eben so, dass man schon früh, nachdem das HP-Virus erkannt wurde, diese verschiedenen Genotypen klassifizieren konnte, und die wurden dann durchnummeriert, 1 bis irgendwas. Heute wissen wir, dass es 13 hochpathogene Genotypen gibt, Klammer auf: Es gibt auch niedrigpathogene Genotypen. Da kommen wir dann vielleicht zum Thema Genitalwarzen mal zu sprechen, aber bleiben wir erstmal bei den hochpathogenen. Die Typen 16 und 18, die beiden alleine sind oder waren für etwa 70 % aller Zervixkarzinome verantwortlich. Deswegen haben die ersten beiden zugelassenen HPV-Impfstoffe als hochpathogene Genotypen genau die beiden drin gehabt, 16 und 18, wissend, dass man eben damit potenziell bis zu 70 % aller Zervixkarzinome verhindern kann. Das ist auf der ganzen Welt ähnlich, aber nicht identisch. In den meisten Ländern sind es wirklich diese beiden Genotypen, die da auf Platz 1 und Platz 2 stehen. Und die hat man entsprechend als Ziel für die ersten Impfungen genommen.

Axel Enninger: Das heißt, 16 und 18 waren sozusagen gesetzt als die Hauptauslöser. Dann gibt‘s ja verschiedene Strategien. Wenn ich richtig orientiert bin, sind ja die Anzahlen der Genotypen in den verfügbaren Impfstoffen ein bisschen unterschiedlich.

Ulrich Heininger: Ja.

Axel Enninger: Wieso machen Hersteller das so? Wieso macht der eine viel und der andere ein paar weniger hinein?

Ulrich Heininger: Also, das weiß ich auch nicht. Alle fangen ja irgendwo mal an, das haben wir ja bei den Pneumokokken-Konjugatimpfstoffen auch gesehen. Es begann mit 2 und 4. Also, es gab ja das eine Produkt mit 16 und 18 und das andere Produkt mit 16, 18 und noch 6 und 11. Da darf ich jetzt schnell erwähnen, das sind die Genotypen, die Genitalwarzen ausmachen. Aber das Impfziel war eindeutig die Verhinderung von Malignomen und da waren diese beiden Impfstoffe praktisch in der Zusammensetzung gleichwertig. Der eine Hersteller hat dann weitergemacht und hat nach einigen Jahren Erfahrung, ich glaube, es war im Jahr 2016, also 9 Jahre später war es so weit, hat er dann den sogenannten neunfachen Impfstoff herausgebracht, wo dann noch 5 weitere hochpathogene Genotypen dazukamen und damit das Abdeckungsspektrum erweitert. Warum die andere Firma das nicht gemacht hat, weiß ich nicht. Ja, aber Fakt ist, es gibt jetzt einen Impfstoff, der 9 Genotypen… oder die Antigene enthält. Die Viruspartikel sind ja enthalten als sogenannte Virione, und das ist derjenige, mit dem die große, große Mehrheit der Frauen und Mädchen, und Jungs auch mittlerweile, in Deutschland geimpft werden.

Karzinome – Added Value: Vagina, Vulva sowie Anus, Penis, Larynx

Axel Enninger: Du hattest es vorhin schon gesagt, primär ging es um die Zervixkarzinome, aber es gibt da noch andere Karzinomarten, in die HPV involviert ist. Was sind denn die anderen Malignome, über die wir da reden müssen?

Ulrich Heininger: Ja. Wenn wir bei der Frau bleiben, im Genitaltrakt kommt dann noch das Vaginal- und Vulvakarzinom, die quantitativ viel, viel seltener sind als das Zervixkarzinom. Bei denen werden nicht 99 % wie beim Zervixkarzinom von HPV ausgelöst, sondern etwa 80 bis 90 %. Trotzdem sind sie auch Impfziel. Dann gibt es das Anuskarzinom bei Mann und Frau. Auch da gibt‘s einen Anteil in der Größenordnung von etwa 50–60 %, die HPV-assoziiert sind. Dann gibt es beim Mann das Peniskarzinom und wiederum bei beiden Geschlechtern sogar das Larynxkarzinom, also im Bereich der oberen Atemwege. Das Spektrum an Malignomen, die HPV-assoziiert sind.

Axel Enninger: Und auch wenn das nicht das primäre Ziel war, ist die Impfung da trotzdem effektiv?

Ulrich Heininger: Ja, sofern die entsprechenden Manifestationen eben dann durch einen der neuen im Impfstoff enthaltenen Genotypen verursacht sind. Da ist der Abdeckungsgrad geringer. Ich sag‘s noch mal: Da kann man nicht 99 % verhindern, sondern Größenordnung irgendwo zwischen 50 und 90 %. Aber immerhin, es ist ein Added Value, wie man so schön sagt, ein zusätzlicher Nutzen.

Infiziert beim ersten Sexualkontakt? Dann tickt die Bombe

Axel Enninger: Okay. Jetzt hattest du ja vorhin schon gesagt, da gibt es oft eine lange Latenz zwischen der Primärinfektion und dann dem Auftreten des Karzinoms. Und da fragt man sich natürlich, die aktuelle Empfehlung heißt ja: früh! Wenn aber die Latenz so lang ist, könnte man ja auch sagen: ‚Na ja, lass uns doch die Mitte-20-Jährigen impfen und nicht die 9- bis 10-Jährigen.‘ Was argumentierst du da dagegen? Wie kam es denn dazu, dass man gesagt hat, man will es doch so früh, wenn eigentlich so eine lange Latenz dazwischen ist? Gibt es denn Früherkrankte, vielleicht?

Ulrich Heininger: Ja, die gibt es. Aber noch mal: Der entscheidende Punkt ist das sexuelle Verhalten. Wenn ich mich beim allerersten Sexualkontakt anstecke, dann ist es passiert. Ob das dann nach einem Monat, einem Jahr oder 10 Jahren manifest wird, ja, es ändert schon ein bisschen was, aber es ist passiert gewissermaßen. Also die Bombe tickt wie bei James Bond, und irgendwann einmal explodiert sie dann.

Axel Enninger: Man kann auch beim ersten Geschlechtsverkehr schwanger werden.

Ulrich Heininger: Wenn es dumm läuft, wenn man Pech hat, man merkt es ja nicht, muss man dazu sagen. Es tut ja nicht weh, die Infektion spürt man nicht. Deswegen ist es eben wirklich das Sinnvollste, zu Beginn der Pubertät zu impfen, sag ich jetzt mal als grobes Merkmal. Oder wann immer man die Gelegenheit hat. Zugelassen, muss man vielleicht mal sagen, sind die Impfstoffe ab 9 Jahre, also das ist der früheste Impfzeitpunkt. Und jetzt kommt vielleicht noch der Aspekt, den du auch angedeutet hast: Wenn ich jetzt mit 9 Jahren impfe und die Person wird mit 20 Jahren sexuell aktiv, ist sie dann überhaupt noch geschützt? Also das wird beobachtet. Bis jetzt gibt es keinen Hinweis auf nachlassenden Impfschutz, was gut ist. Aber es mag eines Tages kommen. Dann muss man vielleicht auffrischen. Aber jetzt noch mal zurück zur Ausgangsfrage: Ja, früh impfen! Die STIKO sagt, im Alter von 9 bis 14 Jahren, wissend, dass Erhebungen bei Jugendlichen in Deutschland gezeigt haben, dass vor dem 15. Geburtstag der Anteil derjenigen, die schon Sexualkontakte haben, sehr gering ist. Nicht null, aber gering. Das heißt, man kommt mit dieser Empfehlung eigentlich recht gut an die Jugendlichen heran, theoretisch, bevor sie sexuell aktiv werden und damit, bevor sie sich diesem Risiko aussetzen.

Kondome sind sinnvoll, schützen vor HPV aber nur bedingt

Axel Enninger: Gut, also das ist ja immer wieder ganz spannend – zu sagen: ‚Na ja, so früh will ich mit meinem Kind darüber noch nicht reden.‘ Da gibt‘s ja gewisse Widerstände. Was ich auch immer wieder mal höre von Eltern, ist, dass sie sagen: ‚Na ja, ich bringe‘, sag jetzt mal ‚meinem Sohn bei, Kondome zu benutzen. Das ist sowieso der allerbeste Schutz, schützt vor allen möglichen Dingen.‘ Was sagst du dazu? Sagst du dazu: ‚Na ja, auch eine gute Idee, und dann kann man vielleicht später HPV impfen‘? Was ist dein Argument, was antwortest du solchen Menschen?

Ulrich Heininger: Ja, das ist ja so eine Verknüpfungsfrage wie im Staatsexamen.

Axel Enninger: Okay, Entschuldigung.

Ulrich Heininger: Aussage 1 stimmt und Aussage 2 stimmt. Nur die Verknüpfung ist nicht gut. Selbstverständlich ist es sinnvoll, Kondome zu tragen, ja, je nach Sexualpartner, wenn man verhindern will, dass man sich möglicherweise mit einem Infektionserreger, der sexuell übertragen wird, ansteckt, oder wenn man verhindern will, dass es zu einer Schwangerschaft kommt. Aber während es bei HIV und bei Gonokokken recht gut funktioniert mit dem Kondom, ist es bei HPV leider gezeigt worden, dass Kondome die Übertragung des Virus nur suboptimal verhindern, weil das Virus eben nicht nur im Sperma ist, sondern auch auf der Haut im Genitalbereich, Mukosa, aber auch auf der Epidermis. Und jemand hat mal gesagt, man müsste ein Ganzkörperkondom tragen, wenn man die Übertragung verhindern wollte, was es ja nicht gibt und auch nicht pragmatisch ist. Also insofern, ja…

Axel Enninger: Aber, das finde ich, lass uns das noch mal betonen, das finde ich ja tatsächlich spannend. Mir fehlte da auch immer so ein bisschen das Gegenargument. Das heißt, Kondom benutzen macht bei HPV deswegen ein bisschen Sinn, aber nicht ausschließlich Sinn, weil eben auch HPV-Übertragung über die Haut stattfinden kann. Das wusste ich so nicht.

Ulrich Heininger: Ja, im Genitaltrakt auf der Haut, nicht an den Händen unbedingt. Deswegen ersetzt es nicht die Impfung, das ist, glaube ich, der entscheidende Satz. Es ist gut, aber es ist kein Ersatz für die Impfung.

Infektion unter der Geburt kann zu Larynxpapillomen führen

Axel Enninger: Und du hattest mir im Vorgespräch auch erzählt, dass grundsätzlich auf diesem Weg auch Babys angesteckt werden können unter der Geburt? War mir völlig unklar.

Ulrich Heininger: Ja, das ist eben ein Übertragungsmechanismus für Warzen auf dem Larynx, die wir ja bei Neugeborenen beziehungsweise bei jungen Säuglingen manchmal sehen. Wenn die Mutter im Genitaltrakt mit humanen Papillomaviren infiziert ist, was man ja nicht unbedingt sieht und auch nicht weiß und auch gar kein Screening dafür da ist, kommt es eben vor, dass dann das Kind unter der Geburt über diesen direkten Kontakt Sekret aspiriert und sich auf die Art und Weise mit HP-Viren infiziert. Das sind die Larynxpapillome.

Axel Enninger: Okay, ansonsten ist HPV-Infektion im Kindesalter ja eher extrem selten, oder?

Ulrich Heininger: Ja, es ist eigentlich eine praktisch kaum existierende Entität. In dem Moment, wo man eine HPV-Infektion im Genitaltrakt erkennen würde – es sind ja hauptsächlich die Genitalwarzen, die man erkennt – steht schnell dann auch der Verdacht auf Kindsmissbrauch oder sexuellen Missbrauch im Raum. Verständlich, weil eben die Übertragung hauptsächlich durch Sexualkontakte stattfindet. Es sind andere Warzen als auf der Haut. Das darf man nicht verwechseln. Also es sind nicht die gleichen Genotypen, die die Hautwarzen machen, auch das sind humane Papillomaviren. Aber die Genitalwarzen sind eben spezifisch Typ 6 und 11.

STIKO-Empfehlung: 9–14 Jahre, 2- oder 3-Dosen-Schema je nach Alter

Axel Enninger: Damit ist klar, wir wollen – und das ist ja auch die STIKO-Empfehlung, und lass uns die bitte noch mal ein bisschen ausführlicher besprechen – damit wollen wir eine HPV-Impfung vor dem ersten Sexualkontakt. Sag noch mal bitte wer, wann, wie, wie oft. Wie ist die genaue STIKO-Empfehlung?

Ulrich Heininger: Ja. Also, das empfohlene Zeitfenster ist im Alter von 9 bis 14 Jahren. In diesem Zeitfenster ist das Impfschema 2 Dosen. Der Abstand zwischen der ersten und zweiten Dosis ist 6 Monate, Minimalabstand 5 Monate, 6 Monate ist der empfohlene Abstand. Und wie immer beim Impfen sollte man das anstreben. Wenn es dann 7, 8 oder 9 Monate werden, ist es auch nicht schlimm, Hauptsache es sind 2 Dosen. Ganz wichtig ist, entscheidend ist das Alter bei der ersten Dosis, weil diese erste Dosis das Immunsystem stark prägt. Auf die Spitze getrieben: Ein Tag vor dem 15. Geburtstag erste Dosis bedeutet ein halbes Jahr später die zweite Dosis. Ein Tag später, am 15. Geburtstag erste Dosis, dann ist man im 3-Dosen-Schema: Erste Dosis Tag 0, zweite Dosis 1–2 Monate später, je nach Impfstoff, und die dritte Dosis dann 6 Monate nach der ersten. Dann wechselt man also vom 2-Dosen- aufs 3-Dosen-Schema.

Axel Enninger: Und Jungs und Mädchen?

Ulrich Heininger: Jungs und Mädchen, genau. Gleiches Impfschema, gleiche Impfstoffe, gleiche Vorgaben, was die Anzahl der Dosen betrifft. Nachholimpfung empfiehlt die STIKO bis einen Tag vor dem 18. Geburtstag, also bis zum Alter von 17 Jahren. Zugelassen sind die Impfstoffe ab 9 Jahre ohne obere Altersgrenze. Das bedeutet, und das sagt die STIKO auch, das ist jetzt außerhalb der Pädiatrie, bei Erwachsenen, die, aus welchem Grund auch immer, einen HPV-Impfschutz wünschen und ihn noch nicht haben, darf man das machen. Man muss das halt individuell besprechen, Nutzen, Kosten etc., aber machen darf man es. Aber logischerweise, haben wir ja schon gesagt, je früher, desto besser.i

Axel Enninger: Jetzt hast du gesagt, ich starte vor dem 15. Geburtstag: 2 Dosen. Ich starte nach dem 15. Geburtstag: 3 Dosen. Warum reicht denn nicht eine?

Ulrich Heininger: Haha. Ja, vielleicht reicht sogar eine. Das ist ein seit 2–3 Jahren diskutiertes Thema. Es gibt auch Daten dazu, die zeigen, dass mit einer Dosis auch ein sehr guter, nahezu gleich guter Schutz erzielt wird wie mit 2 Dosen. Nur hat man noch nicht so lange Erfahrung, was die Dauer des Schutzes betrifft. Also diese von mir schon erwähnten 17–18 Jahre, die man jetzt überblickt, und im Rahmen von Frauen, die in den Studien geimpft wurden, sogar schon über 20 Jahre ohne Hinweis auf nachlassenden Impfschutz, das gilt für das 2-, bzw. 3-Dosen-Schema, sodass aktuell in den Fachinformationen in Europa noch nichts vom Ein-Dosen-Schema steht. Aber die WHO und gewisse Länder in ressourcenlimitierten Regionen spielen durchaus jetzt mit dem Gedanken, mit dem Ein-Dosen-Schema möglichst viele junge Menschen zu impfen, weil man damit eben mit den halben Kosten das Gleiche – hoffentlich das Gleiche – erreichen kann. Also, das ist durchaus vorstellbar, dass das eines Tages zum neuen Standard wird.

Axel Enninger: Okay, aktuell bei uns aber so noch nicht empfohlen, und auch so, muss man ja sagen, rein von außen betrachtet klingt das jetzt alles nicht nach Hexenwerk. Es sind 2 Dosen oder 3 Dosen. Trotzdem ist die Realität nicht so, dass es so richtig gut klappt. Wie sieht denn die Impfrealität bezüglich dieser Impfung aus?

Impfrealität noch recht ernüchternd

Ulrich Heininger: Ja, die Realität wird erfasst durch jährliche Erhebungen von Durchimpfungsraten. Über die Krankenkassen-Surveillance macht es das Robert Koch-Institut. Und es sieht eben so aus: Die aktuellsten Zahlen sind im Dezember letzten Jahres publiziert worden, und das waren die Durchimpfungsraten im Alter von 15 Jahren, die man da analysiert, Geburtsjahrgang 2008. Die Daten stammen aus dem Jahr 2023 und wurden letztes Jahr, 2024, publiziert. Da ist es so, dass bei den Mädchen im Alter von 15 Jahren etwa zwei Drittel, 68 %, mindestens eine Dosis hatten, aber nur 55 % vollständig geimpft waren, also mit 2 Dosen in der Regel mit 15 Jahren, da schaut man zurück, haben sie die 2 Dosen vorher gehabt. Und bei den Jungs, für die die Impfempfehlung seit 2018 gilt, ist es deutlich weniger: 46 % mit der ersten Dosis und 34 %, nur ein Drittel, vollständig geimpft. Also, da ist auch viel Luft nach oben. Geht man zurück, nachdem das jedes Jahr publiziert wird, dann gab es bei den Mädchen in den ersten 10 Jahren einen kontinuierlichen Anstieg der Durchimpfungsrate. Es ist schon erstaunlich, wie lange das immer dauert, gell, bis es in der Praxis umgesetzt wird. Das dauert halt sehr lange, aber leider, das ist wirklich ein Problem, in den letzten zwei, drei Jahren stagniert es, steigt kaum noch. Das heißt, es ist offensichtlich sehr, sehr schwierig, das fehlende Drittel da zu erreichen. Bei den Knaben sind wir noch im aufsteigenden Ast. Aber da wird sich, befürchte ich, auch bald dann mal eine Nivellierung ergeben. Es gibt da einfach einen nicht unerheblichen Anteil von Jugendlichen, die nicht geimpft sind, nicht geimpft werden. Wenn man dann mit 18 schaut, kommen vielleicht noch ein paar Prozent dazu, aber da es gibt keine systematischen Erhebungen. Das ist für das Individuum, aber auch, ja, für die Population oder aus Public-Health-Perspektive schon ein Problem, wie wir es ja leider bei vielen Impfungen im jugendlichen Alter sehen, dass die Durchimpfungsraten suboptimal sind.

Axel Enninger: Also, was mir da nicht so richtig einleuchtet ist, dass ja viele Mädchen in der Pubertät tatsächlich erstmalig zum Frauenarzt gehen und dass man das irgendwie mehr oder weniger normal findet. Also, da findet ein gesundheitsbewusstes Verhalten statt, aber der Schritt zur Impfung, der klappt irgendwie nicht so richtig gut. Hast du eine Erklärung dafür? Also ich meine, abgesehen davon, dass sich Gesundheitsminister großer Industrieländer völlig erratisch über Impfungen äußern, hast du irgendwie andere Erklärungen dazu?

Impfschutz vor dem ersten Sexualkontakt analog zu Hepatitis B

Ulrich Heininger: Es gibt verschiedene, eine hast du selbst schon erwähnt. Das ist der starke Einfluss, vielleicht noch der Eltern, vor allem der Mütter, die sagen „stopp“. Da zirkuliert dann immer das Argument, dass manche Mütter glauben, wenn ihr Kind gegen HPV geimpft wird, sei das sozusagen der Freipass, jetzt schon sehr jung auch sexuell aktiv zu werden, was einfach nicht stimmt. Die Jugendlichen sind schlauer, als man meint in der Hinsicht. Wenn sie wollen, dann tun sie es, und wenn sie es nicht wollen, dann tun sie es auch nicht in aller Regel. Es hat mit der Impfung relativ wenig zu tun. Aber das ist eben ein Hemmschuh, den es tatsächlich gibt.

Axel Enninger: Ist ja auch interessant, wenn ich es kurz sagen darf: Das Alter beim ersten Geschlechtsverkehr ist in den letzten Jahren ja auch wieder angestiegen, spannenenderweise. Man denkt man immer, soziale Medien, alles Mögliche, sie werden früh in Anführungszeichen „sexualisiert“, aber das Alter beim ersten Geschlechtsverkehr ist eher gestiegen als gesunken. Kann insofern auch kein gutes Argument sein, ja.

Ulrich Heininger: Ja, das habe ich auch gesehen, genau. Und wenn wir noch bei dem Argument bleiben, dann ist es ja auch so, wenn dann die Mütter sagen: ‚Na ja, das kann man ja dann machen, wenn das Mädchen interessiert wird‘, dann muss man einfach fragen: ‚Haben Sie Ihren ersten Sex ein halbes Jahr im Voraus geplant? Wussten Sie das ein halbes Jahr im Voraus?‘ Denn das halbe Jahr braucht man ja für den vollständigen Impfschutz. Die Antwort ist ja klar. Keiner plant das mit Datum und insofern…

Axel Enninger: Und schon gar nicht bespricht man es mit seinen Eltern ein halbes Jahr im Voraus. Das schon erst recht nicht.

Ulrich Heininger: Es wäre sehr ungewöhnlich, genau. Vielleicht reden wir dann später noch darüber, wie man dem entgegnen kann. Ich bringe immer die Hepatitis B als Vergleich. Das Tückische ist ja, dass der Übertragungsweg der gleiche ist, aber das Zielorgan ist ein anderes. Bei einer Hepatitis-B-Impfung, Leber, denkt kein Mensch an Sex, da denken die Mütter auch an die Leber und vielleicht eher an Alkohol, aber nicht daran, dass das Virus ja auch über Sex übertragen wird. Das Zielorgan ist anders.

Axel Enninger: Das finde ich eine sehr schöne Analogie, das finde ich super. Ist vielleicht auch als Argument für uns Aufklärende wirklich gut. Na klar, Hepatitis B finden alle völlig normal. Wie ist der Übertragungsweg? Aha! Da hat keiner Mühe damit, darüber zu reden. Und HPV? Also, das finde ich ein sehr gutes Argument, zu sagen: Das Zielorgan ist ein anderes, der Übertragungsweg ist aber der gleiche.

Ulrich Heininger: Ja, genau.

Axel Enninger: Vielleicht müssen wir Kinder- und Jugendärzte uns da alle mal an die eigene Nase packen und überlegen, was denn da unsere eigenen inneren Hemmnisse sind, darüber zu reden. Es liegt ja zum Teil auch an uns, oder?

Gelegenheiten nutzen und schaffen, die Impfung anzusprechen

Ulrich Heininger: Genau, da sind wir beim zweiten Punkt, den ich anspreche, auch mal vor der eigenen Tür kehrend. Es gibt sicher auch in unseren eigenen Reihen, nicht nur bei den Pädiatern. In anderen Disziplinen, du hast die Gynäkologen erwähnt, gibt es sicher auch manchmal ein bisschen Nonchalance, dass man sagt: ‚Na ja, du bist ja erst 11 oder 12, da können wir schon noch warten.‘ Und dann haben wir schnell mal eine verpasste Gelegenheit, die Impfung anzusprechen und durchzuführen. Dann kann es eben sein, dass es zu spät ist oder dass es wieder komplett in Vergessenheit gerät, dass der Arzt gewechselt wird und es dann nicht mehr angesprochen wird. Das ist die Gefahr, und deswegen gibt es ja jetzt auch die Tendenz – wir haben da vom Bündnis Kinder- und Jugendgesundheit eine Stellungnahme vor 2 Jahren abgegeben, ganz spezifisch zur frühen HPV-Impfung, wo wir das thematisiert haben, dass man es früh ansprechen soll. Ja, es lohnt sich.

Axel Enninger: Das lohnt sich sicher und ist ja auch Teil der Vorsorgen. Über Sexualität zu reden ist ein, finde ich, extrem wichtiges Thema in den Gesprächen mit den Jugendlichen. Da können wir einen kleinen Querverweis zu der Podcast-Folge machen, wo wir über Jungenmedizin gesprochen haben [Anmerkung d. Red.: consilium Pädiatrie-Podcast-Folge Nr. 59 „Jungenmedizin“ mit Dr. Esther Maria Nitsche]. Auch das, glaube ich, wirklich wichtig, dass man für bestimmte Gruppen und für bestimmte Themen versucht, in den Praxen, sage ich mal, „Nischenzeiträume“ einzuräumen, wo man dann auch tatsächlich darüber reden kann. Vielleicht wär es sonst komisch – nebenan ein Baby und rechts im Behandlungsraum auch ein Baby – dann ist die Gelegenheit vielleicht gar nicht so gut, über Sexualität zu sprechen und über das, was man da sinnvollerweise tun kann. Also, ich glaube auch, da müssen wir Ärztinnen und Ärzte uns alle an die eigene Nase fassen. Gibt es sonst noch Dinge, wo du sagen würdest, da könnten wir etwas zur Verbesserung beitragen?

Ulrich Heininger: Ja, absolut. Im Alter von 9 bis 14 Jahren finden die U11 und die J1 statt. Die sind genau in diesem Abschnitt terminiert und da kommen wir vielleicht zu dem Thema, was mache ich, damit der Jugendliche zu mir kommt. Ich kann ja nicht zu ihm gehen als niedergelassener Pädiater. Hausbesuche bei Jugendlichen zum Impfen kenne ich glaube ich nicht. Aber du hast es schon erwähnt, die Adoleszenten-Sprechstunde. Dass man sozusagen Werbung dafür macht in der eigenen Praxis: ‚Jugendliche, ich bin für euch an einem bestimmten Nachmittag verfügbar oder Abend gar. Das ist euer Slot und da könnt ihr kommen‘, dass sich das dann auch herumspricht. Also man muss Wege finden, dass die Jugendlichen kommen, auf örtlicher Ebene und natürlich schon auch überregional. Da kommt dann das Bundesinstitut für öffentliche Gesundheit, das früher Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung hieß, die Kampagnen machen. Das Robert Koch-Institut macht Kampagnen, die Impfstoffhersteller selbst bewerben ihr Produkt. Also man muss an verschiedenen Punkten ansetzen, aber das Entscheidende ist wirklich Awareness, Aufmerksamkeit schaffen und Gelegenheiten bieten fürs Impfen. Das ist die Kunst. Bei uns in der Schweiz sind die Durchimpfungsraten etwa 20 % höher als die, die ich gerade für Deutschland genannt habe, aber auch mit erheblichen regionalen Unterschieden. Der Trick ist, glaube ich, bei uns dann der schulärztliche Dienst. Das hören jetzt vielleicht die Pädiater nicht so gern, aber bei uns in der Schweiz haben wir eben auch schulärztliche Dienste, die in manchen Kantonen vorbildlich funktionieren, in anderen weniger gut, die aufsuchend sind in den Schulen, aber den Kinderärzten die Arbeit nicht vorwegnehmen, sondern hinterher, subsidiär sind. Wenn es dann nicht durch die Pädiater passiert ist oder durch die Hausärztinnen und Hausärzte, dann ist da noch der schulärztliche Dienst. Da ist noch mal eine Chance, übers Impfen zu sprechen. Das kann schon auch Erfolg bringen. Es gibt sehr vorbildliche und super-engagierte Kolleginnen und Kollegen in Deutschland, die dann auch in ihrer Praxis deutlich höhere Werte erreichen als das, was landesweit im Durchschnitt erreicht wird und publiziert ist.

Axel Enninger: Okay, aber das ist vielleicht auch noch mal ein guter Hinweis. Es gibt ja sehr engagierte Gesundheitsämter. Ich glaube, unser Stuttgarter Gesundheitsamt ist extrem engagiert, gerade beim Thema Prävention, und da gibt‘s ja alle möglichen Themen: gesunde Ernährung, Sport, Drogen, nicht rauchen. Da kann man das ja völlig zwanglos einreihen, auch über dieses Thema zu sprechen. Also, danke für den Hinweis auch, dass ihr in der Schweiz zum Teil doch noch höhere Raten hinbekommen habt. Ist es denn so, wenn man es tatsächlich schafft, mit dem Jugendlichen oder, sagen wir mal, an der Schwelle zwischen Kind und Jugendlichem stehenden Menschen zu reden, dass es da so eine aktive Ablehnung gibt oder ist es mehr so: ‚Ach, hab ich gar nicht dran gedacht‘?

Ulrich Heininger: Beides, es gibt ganz sicher beides. Ich persönlich berate im stationären Umfeld, habe keine eigene Jugendsprechstunde fürs Impfen, sondern ich berate hier im stationären Umfeld. Das heißt, ich frage ganz allgemein, breit nach, und es ist, glaube ich, auch wichtig, dass man sich nicht auf eine einzige Impfung fokussiert. Es gibt ja auch noch in dem Alter die Auffrischimpfung gegen Diphtherie, Tetanus, Pertussis und Polio und jetzt neuerdings auch die Meningokokken-Impfung, quadrivalent, die ja auch bei Jugendlichen angesiedelt ist. Also, ich finde, man muss es im Paket sehen. Und wenn man die Tür mal offen hat, wenn man den Fuß in der Tür hat, gewissermaßen, dann kann man ja sagen: ‚Es geht um deine Gesundheit, es geht darum vorzubeugen und es ist ein Pieks, zwei Piekse und dann hast du die und die Vorteile.‘ Das verstehen schon die meisten. Ablehnend sind sie häufig in Gegenwart der Eltern. Also, ich versuche immer auch mit dem Jugendlichen ohne Vater und ohne Mutter zu sprechen, was ja auch fair ist. Das darf man ja auch und ist ja auch sogar dem Kind gegenüber fair aus Vertraulichkeitsgründen. Da stoße ich dann oftmals auf Interesse und ja, dann muss man es noch umsetzen.

Axel Enninger: Ich finde, das gilt ja für ganz viele Bereiche, dass Gespräche mit den Jugendlichen ohne die Eltern manchmal tatsächlich hilfreich sind. Bei ganz vielen Jugendlichen mit chronischen Erkrankungen erfährt man in diesen Gesprächen ja manchmal mehr, als wenn Mama dabeisitzt. Und rein rechtlich ist es ja auch so, wenn der Jugendliche die Impfung haben will, dann kann er sie, wenn er zustimmungsfähig ist, ja auch bekommen. Oder? Ist das in der Schweiz genauso?

Ulrich Heininger: Absolut, ja, natürlich. Natürlich nicht, aber es ist so.

Genderneutral empfehlen

Axel Enninger: Lass uns doch mal den Schwenk zur Jungenmedizin machen. Du hattest vorhin schon gesagt, die Jungs haben einerseits schlechtere Impfquoten, aber deren Quoten steigen noch. Wieso war es eigentlich so, dass in Deutschland erst nur für die Mädchen und dann für die Jungs enpfohlen wurde? In anderen Ländern war es doch anders, oder wie war das denn da mit den Geschlechterunterschieden?

Ulrich Heininger: Australien war das einzige Land nach meinem Kenntnisstand, das von Beginn an geschlechterunabhängig empfohlen hat, während alle anderen Länder aufgrund der höchsten Krankheitslast Zervixkarzinom beim weiblichen Geschlecht angefangen haben. Zumal auch die Studien damals praktisch ausschließlich bei Frauen gemacht wurden, auch wenn es bereits erste kleinere Studien beim männlichen Geschlecht gab. Vor allem, wo man dann auch gezeigt, dass die Genitalwarzen auch bei Jungs durch die Impfung verhindert werden können, während die Karzinom-Verhinderung beim Jungen ja viel, viel seltener ist. Für eine Studie brauche ich ja eine bestimmte Anzahl an Fällen, um zu beweisen, dass es funktioniert. Da wären wir wieder beim Thema: „Seid ihr verrückt geworden? Ihr habt ihr dann nicht mal den Endpunkt abgewartet.“ Also, da braucht man viel Analogieschluss und deswegen, kann ich es gut nachvollziehen. Ich weiß auch, damals haben wir alle gesagt, es wird schwierig genug, die Impfung bei den Mädchen einzuführen. Widerstände haben sich bereits abgezeichnet. Wenn wir das jetzt auch noch mit den Jungs von Anfang machen, ich glaube, da hätten sie gesagt: ‚Seid ihr verrückt geworden?‘

Impfung verhindert Infektion und bietet direkten und indirekten Nutzen – auch für Jungs

Ulrich Heininger: Und deswegen dieser zweizeitige Schritt, der ein bisschen auch an die Rötelnimpfung erinnert. Die wurde ja auch Anfang der 1970er Jahre in Deutschland und auch in vielen anderen Ländern erst bei Mädchen eingeführt unter dem Stichwort „Röteln-Embryopathie“. Frauen werden schwanger, also impfen für Frauen und nicht Männer. Das hat dann auch nicht supergut funktioniert. Es gab dann immer wieder Durchbruchsinfektionen, wo dann ein junger Mann seine Frau in der Schwangerschaft angesteckt hat. Dann kam auch erst im zweiten Schritt die geschlechterunabhängige Empfehlung. Ich glaube, das ist der Grund dafür, warum es so ist. Und jetzt ist die große Kunst, eben auch den Jungs beizubringen, warum es für sie sinnvoll ist, sich impfen zu lassen. Ein Eigenschutz, ganz klar, abhängig vom Sexualverhalten. Es kann auch homosexuell übertragen werden, heterosexuell, und dann ist auch noch berechtigte Hoffnung, dass ein gewisser indirekter Schutz entsteht, weil die Impfung ja die Infektion verhindert, also wirklich die primäre Infektion im Genitalbereich. Und wer nicht infiziert ist, kann nicht übertragen. Also gibt es beides, direkten und indirekten Nutzen, und an den appellieren wir auch im Aufklärungsgespräch.

Axel Enninger: Genau. Der direkte Nutzen ist klar, aber der indirekte Nutzen im Sinne von „ich verhalte mich solidarisch“ auch als Teenie-Junge ist da durchaus auch ein Aspekt. Okay, also ich glaube auch im Sinne von, wir versuchen möglichst, wie soll ich sagen, uns genderneutral zu verhalten und keine Diskriminierung zu machen, finde ich das auch ein total gutes Zeichen der Zeit. Dies ist zwar eine Sonderfolge, aber wir wollen trotzdem gute Traditionen in unserem Podcast nicht verlassen, und die Tradition der Dos und Don’ts kennst du schon. Ich weiß gar nicht, ob du so viele Don’ts hast, aber du darfst. Dos und Don’ts – schieß los, Ulli!

Impfstatus ansprechen, gezielt auf HPV- und Hepatitis-B-Impfung hinweisen, fair aufklären

Ulrich Heininger: Ja, ich fange mal mit den Dos an. Was man wirklich machen soll, ist, die Jugendlichen auf ihren Impfstatus anzusprechen, wann immer man eine Gelegenheit dazu hat, ob das in der Klinik ist oder in der Praxis. Im Beisein von Eltern, aber dann auch gerne mal allein. Dabei sollte man wirklich im Paket sagen: ‚Pass auf, du bist jetzt so und so viele Jahre alt. Das und das hast du schon hinter dir. Super, die Impfungen sind auf dem aktuellen Stand und jetzt käme das und das und das.‘ So richtig im Paket, dass es verstanden wird, dass es eigentlich ist wie Zähneputzen. Es ist eine Gesundheitsmaßnahme. Dann, denke ich, darf man speziell auch noch mal die HPV-Impfung und Hepatitis-B-Impfung, wenn sie nicht schon im Säuglingsalter stattgefunden hat, in das Thema sexuelle Gesundheit einpacken. Dass man die Gelegenheit nutzt in der Jugendlichen-Sprechstunde, eben über alles anderer zu sprechen, das wichtig ist in dem Alter. Da sind wir wieder bei den Kondomen und Ähnlichem, sich das Neinsagen zu trauen, wenn man nicht will, Drogen etc. Das ist einfach eine gute Investition in die Zukunft. Und dann wie immer fair aufklären und ehrlich aufklären und sagen, dass die Impfung gut verträglich ist. Das ist Standard, das machen wir immer, und dass sie eben auch nicht 100 % zuverlässig schützt. Dann muss man auch dazu sagen, vor allem bei den Mädchen und Frauen, dass sie, wenn sie die Impfung hatten, trotzdem das Angebot der gynäkologischen Vorsorgeuntersuchungen weiterhin wahrnehmen sollen, dass diese durch die Impfung nicht ersetzt werden, ja, weil es weder zu 100 % schützt noch die Vorsorgeuntersuchung ja einzig und allein auf Malignome abzielt. Das wären mal die drei Dos.

Auch nach ersten Sexualkontakten ist Impfen sinnvoll

Ulrich Heininger: Und Don’t, da kommt ein ganz wichtiger Punkt: Wir sagen immer „möglichst vor erstem Sexualkontakt impfen“. Manchmal wird das falsch verstanden und ich krieg immer wieder die Frage: ‚Ich habe einen Jugendlichen, der hat schon drei Sexualpartner gehabt, darf ich den noch HPV impfen?‘ Ja klar, natürlich darf man und soll man auch, zumal ja nicht bei jedem Sexualkontakt alle neun impfpräventablen Viren auf einen Schlag übertragen werden. Also, da ist immer noch ein Nutzen zu erwarten. Aber natürlich, wenn es dumm läuft, hat der Jugendliche in drei Jahren dann doch ein gesundheitliches HPV-Problem trotz Impfung. Dann weiß man halt nicht genau, hat er es vorher schon gehabt oder war die Impfung bei ihm nicht wirksam bei ihm. Aber trotzdem: Sexualkontakte gehabt zu haben, ist weiß Gott kein Hindernis für die Impfung. Im Gegenteil, dann erst recht, wenn man sie noch nicht hatte.

Für Mädchen und Jungs gleichermaßen wichtig

Axel Enninger: Magst du noch ein Don’t?

Ulrich Heininger: Ich hätte noch ein Don’t. Dass man eben nicht sagt, die HPV-Impfung ist für Mädchen wichtiger als für Jungs, weil man dann automatisch impliziert für Jungen: ‚Na ja gut, wenn ich es jetzt doch nicht mach, dann ist es nicht so schlimm.‘ Sondern wirklich, wie du auch schön gesagt hast, genderneutral, unbedingt! Keinen Unterschied machen bei Mädchen und Jungs und sagen: ‚Es ist wichtig, es nützt dir, es nützt anderen, also mach es.‘ Fertig.

Axel Enninger: Sehr gut. Ein sehr schönes Schlusswort. Ulli, vielen Dank für dieses Gespräch. Ich hoffe, dass wir ein wenig dazu beigetragen haben, dass die Impfquoten in Deutschland vielleicht doch ein bisschen besser werden. Die Schweiz ist bei vielen Dingen ein Vorbild. Vielleicht nicht bei allem, aber bei den Impfquoten, bei HPV sollten wir uns ein Beispiel an der Schweiz nehmen, und es wäre doch gelacht, wenn wir unsere Impfquoten nicht auch noch ein bisschen in die richtige Richtung pushen könnten. Ihnen, liebe Zuhörerinnen und Zuhörer, vielen Dank fürs Zuhören. Wir freuen uns auch über Hinweise zu möglichen Sonderfolgen, die Sie sich wünschen würden, freuen uns wie immer über Rückmeldungen. Und wie immer: Bleiben Sie uns gewogen.

 

Hilfreiche Informationen

Literatur:

Grundhewer H für Bündnis KJG (2024) HPV-Impfung: aktuelle Empfehlungen 2023. Stellungnahme der Kommission für Infektionskrankheiten und Impffragen im Bündnis Kinder- und Jugendgesundheit e. V. Konsensuspapier. Monatsschr Kinderheilkd 172: 60–69. https://doi.org/10.1007/s00112-023-01857-w.

Lei J, Ploner A, Elfström KM et al. (2020) HPV vaccination and the risk of invasive cervical cancer. New England Journal of Medicine 383(14) 1340–1348. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1917338.

Rieck T, Steffen A, Feig M, Rau C (2024) Impfquoten in Deutschland – aktuelle Ergebnisse aus dem RKI-Impfquotenmonitoring. Epid Bull 50: 3–10, DOI 10.25646/12956.2.

Scharmanski S & Heßling A (2021) Sexual- und Verhütungsverhalten von Jugendlichen und jungen Erwachsenen in Deutschland. Aktuelle Ergebnisse der Repräsentativbefragung „Jugendsexualität“. Bundesgesundheitsbl 64: 1372–1381. https://doi.org/10.1007/s00103-021-03426-6.

 

Informations-Flyer für Patienten mit Fragen und Antworten:

Bündnis Kinder- und Jugendgesundheit e. V. Kommission Infektionskrankheiten & Impffragen. (2025) HPV-Impfung: Früh Impfen lohnt sich! Informationen für Eltern und Kinder. https://www.buendnis-kjg.de/stellungnahmen/hpv-impfung-frueh-impfen-lohnt-sich/

Download unter: https://www.buendnis-kjg.de/wp-content/uploads/2025/10/stellungnahme-hpv-frueh-impfen-infos-fuer-eltern.pdf.

 

 

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