#76 Ohren, Hals und Nase in der Pädiatrie

Dr. Axel Enninger…

… ist Kinder- und Jugendarzt aus Überzeugung und mit Leib und Seele. Er ist ärztlicher Direktor der Allgemeinen und Speziellen Pädiatrie am Klinikum Stuttgart, besser bekannt als das Olgahospital – in Stuttgart „das Olgäle“ genannt.

Axel Enninger: Herzlich willkommen, liebe Zuhörerinnen und Zuhörer, zu einer neuen Folge von consilium – dem Pädiatrie-Podcast. Mein Gesprächspartner heute ist Professor Assen Koitschev. Herzlich willkommen, lieber Assen.

Assen Koitschev: Ja, vielen Dank für die Einladung. Das ist natürlich sehr nett, dass ich dabei sein darf.

Axel Enninger: Ich stelle dich kurz vor. Du bist Facharzt für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde und hast, was ich auch nicht wusste, die Zusatzbezeichnung Manuelle Medizin und Chirotherapie. Das hast du uns hier in unserem klinischen Alltag gar nicht verraten. Du bist Oberarzt der Hals-Nasen-Ohren-Klinik am Klinikum Stuttgart und bist ärztlicher Leiter des Standortes Olgahospital, dem Olgäle. Daher kennen wir uns auch durch fast tägliche Kontakte sehr, sehr gut. Assen, eine der Fragen, die viele Kinder- und Jugendärzte sicher immer wieder gestellt bekommen, ist, wenn sie mit einem „frisch geschlüpften“ Baby zum ersten Mal beim Kinder- und Jugendarzt sind und die Eltern dann sagen: „Kann der denn überhaupt hören? Weiß ich, dass der hören kann?“ Wie sollte man sich diesem Problem nähern?

Assen Koitschev: Inzwischen ist es eigentlich, muss man schon sagen, eine Routine, weil in Deutschland, genauso wie in den meisten europäischen Ländern, eine Vorgabe, also tatsächlich offizielle Vorgabe, vorliegt. Seit 2009 ist es bundesweit geregelt, dass direkt nach der Geburt ein Hörscreening stattfinden kann. Das ist sehr niederschwellig organisiert und sollte eigentlich schon in der Geburtsklinik erfolgen.

Axel Enninger: Okay, und da werden sogenannte OAEs bestimmt. Ich stelle dir gleich ein paar Fragen zu den technischen Details. Also, OAEs wurden in der Geburtsklinik bestimmt, die waren normal. Heißt das, da kann man einen Haken dahinter machen, oder was bedeutet das?

Hörscreening mit OAE

Assen Koitschev: Das wird natürlich hier ein bisschen speziell. OAE steht für otoakustische Emissionen. Physiologisch ist das eine Antwort oder auch Spontanaktivität der äußeren Haarsinneszellen im Innenohr. Ich weiß jetzt nicht, ob das Studium noch so nah dran ist, dass man sich daran erinnert, dass es eben eine komplizierte Anatomie in der Hörschnecke gibt. Auf jeden Fall ist das eine Art des Nachweises der Normalfunktion. Für die Screening-Untersuchung wird eine sogenannte transitorisch evozierte, also eine auslösbare Reaktion oder Emission verwendet, bei der tatsächlich auf einen Schallreiz eine Normalreaktion erwartet wird. Das ist natürlich ein indirekter Nachweis des normalen Hörens, weil man weiß, dass das in 99,9 % der Fälle tatsächlich einem normalen Hörvermögen bei einem Neugeborenen entspricht. Das wäre vielleicht die etwas längere Antwort. Im Detail gibt es natürlich viele andere Wahrscheinlichkeiten, warum dies oder jenes nicht so gut ist.

Axel Enninger: Okay, das heißt, es hat schon eine hohe Sensitivität und deswegen ist es ja wahrscheinlich auch als Screening eingeführt worden. Was sind denn Gründe dafür, dass die OAEs eben nicht so richtig gut abgeleitet werden konnten? All diejenigen, die das selber schon mal gemacht haben oder auf der Neonatologie mal gearbeitet haben, wissen ja, es ist nicht immer so ganz easy. Was sind denn Gründe dafür, dass es nicht gut funktioniert hat?

Assen Koitschev: Wie jede Untersuchungsmethode ist es natürlich auch, sagen wir mal, anwenderanfällig, neben den pathophysiologischen, also neben den möglichen biologischen Störfunktionen oder Störfaktoren. Man muss sich da immer ein bisschen vor Augen führen, was die Untersuchung beinhaltet. Das heißt, es muss durch eine speziell dafür gebaute Sonde ein Schall in den Gehörgang eingegeben werden, und dann muss eine Reaktion davon, also ein sehr leiser Schall, zurückkommen und auch registriert werden. Das wird wiederholt automatisch durchgeführt, und es wird eine Mittelung dabei berechnet, damit man eine Ja/Nein-Antwort bekommt. Das heißt also, es gibt immer eine statistische Wahrscheinlichkeit, dass dies oder jenes nicht funktioniert. In dem Moment, wo rein mechanische Ursachen wie zum Beispiel Ohrenschmalz, Reste von Sekret, was auch immer mechanisch diesen Vorgang stören, ist es natürlich möglich, dass keine richtige Antwort, also nicht verwertbare Antworten kommen oder eben eine Nein-Antwort, also eine schlechtes Hören symbolisierende Antwort kommt, die dann kontrolliert werden muss. Das Ganze kann aber natürlich auch von der Biologie herrühren, das heißt, wenn sich zum Beispiel noch Fruchtwasser im Mittelohr befindet etc. Also, da gibt es verschiedenste Varianten.

Viele Eltern merken, dass mit dem Hören „etwas nicht stimmt“

Axel Enninger: Die Kinder- und Jugendärzte haben ja Sorge, schwerwiegende Dinge zu übersehen. Keiner von uns will übersehen, dass ein Kind tatsächlich nicht hört. Was wäre denn für dich so ein Warnhinweis, wo der Kinder- und Jugendarzt sagen würde, jetzt muss ich irgendwie zum Hörer greifen und brauche jetzt mal einen Spezialisten, weil ich nicht weiß, ob dieses Kind wirklich gut hört? Was wären da aus deiner Sicht Empfehlungen, worauf man achten sollte als Kinder- und Jugendarzt?

Assen Koitschev: Auf den Punkt gebracht: eigentlich die Eltern. Die Eltern sind der wichtigste Warnhinweis. Wenn man es jetzt vom Zeitstrahl her erläutert, ist es so, dass natürlich das Neugeborene nicht unbedingt das Kind ist, um das man sich Sorgen macht, insbesondere, wenn zum Beispiel direkt nach der Geburt schon die otoakustischen Emissionen positiv ausgefallen sind. Aber natürlich im Verlauf, wenn das Kind keine adäquate – und das ist ja relativ klar definiert – Sprache entwickelt, dann ist es natürlich schon erforderlich, dass man sich weiter „darum kümmert“, im weitesten Sinne.

Axel Enninger: Okay, aber du hast ganz klar gesagt, wenn Eltern sagen, da ist „irgendetwas faul“ am Hören, dann ist das ein sensitiver Parameter.

Assen Koitschev: Zumindest ist es die allgemeine Erfahrung und rein statistisch ist es so, weil ja verständlicherweise in der Praxis die Eltern naturgemäß die meiste Zeit mit dem Kind verbringen und natürlich auch Vergleichsmöglichkeiten haben, wenn ältere Geschwister oder auch andere Kinder in der Familie da sind, sodass sie das besser einschätzen können. Natürlich ist da die Sensibilität äußerst unterschiedlich, das erfährt man jeden Tag.

Erste Anlaufstelle HNO-Praxis

Axel Enninger: Und dann brauche ich einen Pädaudiologen. Ganz einfach. Ich rufe da einfach an und sage: „Kann ich einen Termin kriegen?“ „Ja klar, kommen Sie übermorgen“. Wahrscheinlich nicht, oder?

Assen Koitschev: Das kann ich mir in Deutschland zumindest nicht vorstellen. Die üblichen Wartezeiten bewegen sich zwischen 6 und 12 Monaten, zumindest in unserer Umgebung. Deshalb ist es wahrscheinlich schon so, dass primär nicht der Pädaudiologe direkt ansprechbar ist, sondern der regional tätige Hals-Nasen-Ohren-Arzt. Die allermeisten hals-nasen-ohrenärztlichen Praxen in Deutschland sind auch mit solchen Verfahren ausgestattet, die zumindest das Überprüfen des primären Ergebnisses ermöglichen sollten.

Reaktionsaudiometrie mit Kinderliedern und BERA

Axel Enninger: Und Kinder sind üblicherweise in den HNO-Praxen, sage ich mal, nicht die beliebteste Klientel. Das wissen wir schon, das kennen wir zum Beispiel von den Augenärzten, auch da ist es schwierig. Also ein kleiner Appell hier an die HNO-Kollegen: Bitte nehmen Sie sich der Kinder an! Das wäre uns aus kinder- und jugendärztlicher Sicht schon sehr wichtig. Aber erläutere doch mal ein bisschen. Ihr benutzt ja relativ viel Technik, die HNO-Ärzte und die Pädaudiologen, Stichworte: BERA, automatisierte BERA, OAEs… Gib uns doch mal einen kleinen Einblick in die Techniken, die ihr verwendet. Vielleicht kurz so erklärt, dass Menschen, deren Medizinstudium schon eine Weile her ist, das auch gut verstehen.

Assen Koitschev: Ja, wir sind es ja nun wirklich gewohnt, viel apparativ zu untersuchen und auch zu glauben, dass wir damit gute und eindeutige Ergebnisse bekommen. Wenn man das jetzt wirklich in der Praxis betrachtet, ist es tatsächlich so, dass sehr viel wichtiger ist, dass der Untersucher auch weiß, was er untersuchen soll. Und das ist tatsächlich nicht selbstverständlich, gerade in nicht-pädaudiologischen Praxen, also in normalen hals-nasen-ohrenärztlichen Praxen, dass da jemand da ist, der zum Beispiel kindliche Hörreaktionen auf akustische Reize bewerten kann. Das kann man bereits im Säuglingsalter tun, wenn man sich damit auskennt, indem man eine Reaktionsaudiometrie durchführt, mit Kinderliedern als Reiz oder was auch immer man dafür nimmt. Das wäre sozusagen der erste psychoakustische Nachweis einer Reaktion. Deine Frage bezieht sich aber eher auf die apparativen Möglichkeiten?

Axel Enninger: Ja, aber Audiometrie ist ja schon mal eins. Also Audiometrie und das kindangemessen. Kinderlieder – wusste ich zum Beispiel nicht, dass ihr das macht, aber das ist doch gut!

Assen Koitschev: Zum Beispiel. Aber natürlich sind da auch apparative Möglichkeiten da, da sie die einzigen sind, die tatsächlich eine objektive, also keine psychoakustische Messung ermöglichen und das Ergebnis auch verifizieren können. Das ist auch so hinterlegt in den Leitlinien für die Pädaudiologen. Das heißt also, wenn die OAEs nicht funktioniert haben, sollte das Hörvermögen tatsächlich auch im ersten Lebensjahr erneut oder wiederholt untersucht werden durch eine audiologische, objektive Messung. Das wäre in diesem Fall zum Beispiel eine Hirnstammaudiometrie oder eine automatisierte Hirnstammaudiometrie.

Axel Enninger: Das ist Stichwort BERA?

Assen Koitschev: Exakt.

Axel Enninger: Okay, einmal kurz für Blöde: Wie geht BERA?

Assen Koitschev: BERA ist eigentlich relativ einfach vorzustellen. Das ist ein EEG des Hörnervs, also ein Hirnstammpotenzial, das gemessen wird durch wiederholte akustische Reize, und die Messung muss natürlich entsprechend synchronisiert sein. Das heißt also, wenn man 2.000-mal einen Klick am Ohr appliziert, kann man sehen, ob im Verlauf des Hörnervs bis zum Hirnstamm entsprechende Wellen in der EEG-Messung vorhanden sind, und diese werden dann ausgewertet nach bestimmten Zeitmustern.

Häufige Diagnose Schallleitungs-Schwerhörigkeit: wann beim Paukenerguss eingreifen?

Axel Enninger: Wenn ihr diese Fragestellung habt – sage ich jetzt mal bei einem Kind, nehmen wir mal so ein Prä-Kindergartenkind, 2 Jahre, und man ist sich nicht so ganz sicher – was sind denn die häufigsten Diagnosen? Das Häufigste, was ihr dann so findet?

Assen Koitschev: Das lässt sich eigentlich relativ genau sagen. Das Wichtigste in diesem Zusammenhang ist natürlich zu sehen, ob das Mittelohr gut funktioniert, also ob die Überleitung des Schalls bis zum Innenohr vordringen kann. Das ist bei dieser Altersgruppe typischerweise vielleicht im Winter in einem Drittel der Fälle nicht der Fall. Das heißt, es gibt erkältungsbedingte Sekretansammlungen im Mittelohr, entsprechende Retraktion des Trommelfells, Unterdruck, Überdruck, sodass der Schall zum großen Teil reflektiert wird und damit eine Schallleitungsschwerhörigkeit entsteht.

Axel Enninger: Also schlicht ein Paukenerguss.

Assen Koitschev: Zum Beispiel.

Axel Enninger: Okay. Und ja, das ist jetzt etwas Häufiges. Da würde ich sagen, das sehen viele von uns auch, das würden wir Kinder- und Jugendärzte hoffentlich auch sehen. Wenn wir das jetzt sehen und bemerken, dann kann man sagen: „Ja, alles wunderbar, es ist ein Paukenerguss. Geben Sie sich damit zufrieden.“ Wie viel Zeit haben wir denn, um zu sagen, damit sind wir okay, oder wann müssen wir weiterdenken?

Assen Koitschev: Die Frage ist sicherlich kontrovers zu diskutieren, je nachdem, wie stark die Beeinträchtigung der Entwicklung des Kindes ist. Sicherlich ist ein Zeitraum von sechs bis zwölf Wochen durchaus als kontrollbedürftig anzusehen, primär nicht unbedingt mit einer möglicherweise operativen Konsequenz versehen, aber es sollte auf jeden Fall kontrolliert werden und natürlich sollten auch die Eltern dafür sensibilisiert werden, was da eigentlich sein könnte, beziehungsweise im Verlauf drohen würde.

Axel Enninger: Okay, das heißt Kontrolle nach vier Wochen, und du sagst, wenn das in, sage ich mal, zwei bis drei Monaten nicht deutlich besser ist, dann muss man irgendetwas tun.

Assen Koitschev: Das ist richtig. Okay.

Axel Enninger: Wenn es dann kein Paukenerguss ist, wenn es wirklich eine, sage ich jetzt mal, „echte“ Innenohrschwerhörigkeit ist, wie und wie schnell prüfen wir denn das? Und wie viel Zeit haben wir da, auf ein Ergebnis zu warten?

Innenohrschwerhörigkeit mit BERA verifizieren und die Zeitschiene beachten

Assen Koitschev: Die echte Innenohrschwerhörigkeit ist tatsächlich im Bereich der objektiven Hörmessungen nur mittels einer BERA zu verifizieren und sollte eigentlich dann als Verdacht entstehen, wenn man das Gefühl hat, dass das Kind tatsächlich nicht adäquat reagiert, aber das Mittelohr zum Beispiel völlig unauffällig erscheint. Das Trommelfell bewegt sich normal, dafür benutzt man ja das Verfahren der Tympanometrie, aber man bekommt zum Beispiel keine otoakustischen Emissionen zurück. Dann wäre sicherlich zu hinterfragen, warum das der Fall ist. Und ab dem Moment wird es natürlich dann doch immer wieder komplexer und schwieriger, je nach Situation.

Axel Enninger: Okay, aber Innenohrschwerhörigkeit war ja früher, sage ich mal, nicht so richtig gut zu behandeln. Mittlerweile haben wir ja hochentwickelte technische Möglichkeiten, da ranzugehen, Stichwort „Cochlea-Implantat“. Was ist denn da so ein Alter, sage ich mal, ab wann ihr etwas tun könntet, und bis wann wollt ihr denn etwas tun?

Assen Koitschev: Die Bemühungen sind, innerhalb des ersten Lebensjahres das Hörvermögen tatsächlich sicher abzuklären. Das heißt, in dem Moment, wo ich innerhalb der ersten drei Monate nach der Geburt keine positiven otoakustischen Emissionen habe, sollte dies unbedingt weiter geklärt werden. Die größte Schwierigkeit besteht auch darin, dass man in diesem Alter ja sehr schwierig eine seitengetrennte audiologische Untersuchung hinbekommen kann. Das heißt also, eine orientierende Hörprüfung, wie vorhin gesagt, mit den Kinderliedern, erfolgt „im freien Feld“, also ohne Seitentrennung, und kann dadurch nicht aussagefähig sein. Aber zum Beispiel eine einseitige Schwerhörigkeit muss natürlich auch getrennt festgestellt werden und dementsprechend auch bemessen werden, ob es sich wirklich um einen vollständigen Hörverlust oder eben einen graduellen Hörverlust handelt. Und da gehört tatsächlich die objektive Hördiagnostik dazu.

Axel Enninger: Du hattest im Vorfeld gesagt, ihr hättet schon gerne, dass das Thema bis zum Lebensalter 6. bis 8. Monat geklärt ist, oder?

Assen Koitschev: Das wäre der Idealfall. Wir erleben natürlich gerade bei einseitigen Schwerhörigkeiten immer wieder, dass das nicht klappt, weil einfach keinerlei klinische Verdachtssituationen entstehen. Das Kind entwickelt sich normal. Wenn zum Beispiel nur das eine Ohr nicht hören kann, kann das andere Ohr das in diesem Alter komplett kompensieren, sodass die Eltern keinen Verdacht schöpfen. Und da gibt es besondere Situationen, wo das wirklich relevant ist.

Axel Enninger: Okay, und ihr wollt das so früh diagnostiziert haben, weil ihr auch mittlerweile immer früher was tun könnt, oder?

Assen Koitschev: Genau. Das hat etwas mit der Reifung der Hörbahnen zu tun. Je früher eine Ertaubung bei sonst aber intakten Hörbahnen, das heißt also intaktem Hörnerv und Verbindung zum Hirnstamm, stattfindet, umso besser kann man tatsächlich eine „normale Hörfähigkeit“ in Anführungsstrichen mit einem Hörimplantat erreichen. Ab dem 3./4. Geburtstag ist in der Regel diese Plastizität deutlich schlechter, sodass auch die Ergebnisse mit einem Cochlea-Implantat, was du ja schon angesprochen hast, auch tatsächlich deutlich schlechter sind.

Axel Enninger: Okay, und sage ich mal, wie weit könnt ihr „runter“ im Alter?

Assen Koitschev: Oh, das ist ein bisschen als Wettbewerb zu betrachten. Das Wichtigste ist natürlich, dass man sicher ist, dass tatsächlich das Ohr, das man versorgen möchte, kein Gehör hat. Und das ist sicherlich nicht vor dem 8./9. Monat möglich. Das heißt also, typischerweise wird eine Versorgung zwischen dem 11. und dem 13./14. Lebensmonat durchgeführt. Wobei, wenn beide Seiten betroffen sind und das Ganze nicht entzündlich, zum Beispiel durch eine Meningitis bedingt ist, bestehen da durchaus Möglichkeiten, das sequenziell zu tun. Das heißt also, nicht in einer Operation beide Ohren zu versorgen, sondern nacheinander im Abstand von wenigen Wochen.

Wenn beidseitig und angeboren: Genetik dazu

Axel Enninger: Okay. Und ich nehme mal an, wenn ihr die Diagnose Innenohrschwerhörigkeit gestellt habt, dann habt ihr eine lange Liste von Differenzialdiagnosen, oder?

Assen Koitschev: Inzwischen ist die genetische Diagnostik eine sehr große Hilfe, was die Differenzialdiagnosen betrifft. Von Jahr zu Jahr werden immer mehr Loci beziehungsweise Gene festgestellt, die eine Schwerhörigkeit erklären können oder mit dieser koinzidieren. Das heißt, heutzutage bei einer beidseitigen, angeborenen Innenohrschwerhörigkeit gehört die genetische Diagnostik zu 100 % dazu. Es gibt natürlich andere Möglichkeiten, wie zum Beispiel eben erwähnt, eine Meningitis, also eine Labyrinthbeteiligung bei einer Hirnhautentzündung, die auch zu einer Taubheit führen kann. Dort ist tatsächlich die Gefahr einer Obliteration, also einer Vernarbung der Cochlea, die größte Gefahr, und daher kann eine Cochlea-Implantat-Versorgung beidseits simultan und schnell erfolgen.

Axel Enninger: Mhm, okay. Kleiner Querverweis zu unserer Podcast-Folge zum Thema genetische Diagnostik: Auch hier wieder, um das zu unterstreichen, nehmen Sie im Zweifelsfall Kontakt mit dem Genetiker auf. Sagen Sie ihm, was das klinische Thema ist, und wie Prof. Koitschev gerade schon gesagt hat, es gibt ständig Neuerungen, neue Genorte, und deswegen ist der Kontakt da zum Genetiker wirklich gut. Kleine Hörempfehlung, die Folge ist auch eine durchaus empfehlenswerte Folge [Anmerkung der Red.: Folge 74 „Genetische Methoden“ mit Prof. Dr. Carsten Bergmann].

Schleichende Ertaubung nach konnataler CMV-Infektion

Axel Enninger: Assen, du hattest im Vorfeld noch gesagt, konnatale CMV wäre dir ein Anliegen, das zu erwähnen. Warum?

Assen Koitschev: Ja, die pädiatrischen Kollegen kennen sich damit im Allgemeinen sicherlich besser aus als die HNO-Ärzte. Inzwischen weiß man, dass die häufigste Ursache einer einseitigen Schallempfindungsschwerhörigkeit beziehungsweise Ertaubung im Kindesalter tatsächlich die konnatale CMV-Infektion darstellt. Und unglücklicherweise können viele dieser Kinder es relativ symptomfrei oder symptomarm überstehen und auch nach der Geburt noch positive otoakustische Emissionen haben, also praktisch im Screening nicht durchfallen, sondern als normalhörend dargestellt werden. Die Gefahr, dass sie aber in den Jahren danach, und zwar bis zum Grundschulalter, einseitig oder sogar beidseitig ertauben können, ist so hoch, dass man das auf keinen Fall vergessen sollte.

Axel Enninger: Okay, guter Hinweis. Kommen wir jetzt mal ein bisschen zu den älteren Kindern, Stichwort „Vorschulalter“. Da ist ja häufig die Situation, der hört so schlecht – kann er nicht oder will er nicht? Und er spricht so wenig – kann er nicht oder ist er faul? Das ist ja so ein bisschen die Geschichte. Ich kann es nur sagen als Vater von drei Kindern: Unser Dritter sprach irgendwie wirklich spät. Er musste auch gar nicht, er musste nur irgendwie gucken und deuten, und die älteren Geschwister wussten schon, was los war. Aber gut, wie würdest du dem Kinder- und Jugendarzt empfehlen sich zu nähern? Einfach so ein paar Punkte kurz nennen.

Assen Koitschev: Gut, die Situation, die du genannt hast, kann ich gut nachvollziehen. Gerade mal ein Junge mit zwei älteren Schwestern – mit quasi drei Müttern – und dass er da nicht viel sagen muss, versteht sich von selbst. Nichtsdestotrotz sollte zumindest geprüft sein, dass wirklich keine periphere Schwerhörigkeit da ist. Also im Endeffekt muss man schon davon ausgehen, dass, wenn das Hörvermögen normal entwickelt ist und nicht durch, wie auch immer, andere Mittelohrpathologien eingeschränkt ist, die Sprachentwicklung normal sein sollte. Probleme, die „zwischen den Ohren“ vorliegen, wie psychische oder sonstige Erkrankungen, sind natürlich logischerweise davon ausgenommen.

Axel Enninger: Und nicht dein Thema.

Assen Koitschev: Und sicher nicht primär unser Thema, ja.

Mittelohr prüfen, Trommelfellrötung ist nicht immer Otitis

Axel Enninger: Okay. Bei dieser Frage guckt der Kinder- und Jugendarzt ins Ohr? Ja, oder?

Assen Koitschev: Das kann man annehmen, ja.

Axel Enninger: Was soll er denn sehen oder auf was achtet er denn?

Assen Koitschev: Ja, die Frage ist, wie guckt er? Also, die HNO-Ärzte sollten – und ich glaube, das tun auch 99,9 % – die Untersuchung des Gehörgangs und des Trommelfells mittels eines Untersuchungsmikroskops, also Stereosehen mit großer Vergrößerung, durchführen. Diese Art von Untersuchung ermöglicht es, wirklich klinisch zu beurteilen, ob das Trommelfell normal aussieht, ob es in der normalen Position ist, ob ein Paukenerguss dahinter zu erkennen ist, etc. Das ist manchmal auch mit digitalen Mitteln, also mit Otoskopen, nicht immer ganz einfach, gerade dann, wenn auch Cerumen zum Beispiel im Vordergrund ist. Diese Art der Untersuchung sollte zumindest mal eine Auskunft geben können, bei entsprechender Erfahrung, ob das Mittelohr ein Problem darstellt. Und das ist, glaube ich, auch die wichtigste Aufgabe als Erstes.

Axel Enninger: Lass mich als einer, der schon ein bisschen länger dabei ist, sagen: Junge Kollegen neigen, glaube ich, eher häufiger dazu, eine gewisse Hyperämie des Trommelfells als Otitis zu diagnostizieren. Kannst du mir da kurz ein bisschen Schützenhilfe leisten?

Assen Koitschev: Das kann durchaus der Fall sein. Insbesondere wenn, sagen wir mal, ein kleineres Kind die Untersuchung als nicht ganz so angenehm empfindet und dann ordentlich brüllt, dann ist quasi fast jedes Trommelfell otologisch verändert, also im Sinne von Rötung. Das lässt sich aber wirklich gut differenzieren im Endeffekt.

Axel Enninger: Ja, ist aber nicht immer gleich Otitis.

Assen Koitschev: Absolut nicht.

Polypen überhaupt behandeln? Topisch, OP und der dritte Geburtstag

Axel Enninger: Kommen wir mal zu einem ganz häufigen Thema, Stichwort Adenoide / Polypen. Kind schnarcht, hat ständig eine rotzende Nase, hat – übliches Kindergartenkind – einen Infekt nach dem anderen. Irgendwer, die Erzieherin, die Oma, die Tante, irgendwer wird schon sagen: „Der hat doch sicher Polypen.“ Sag mal aus deiner Sicht so ein paar entscheidende Punkte zur Einordnung des klinischen Problems und wann ihr denn tätig werden würdet.

Assen Koitschev: Gut, Polypen, tatsächlich adenoidische Vegetationen medizinisch genannt, sind normale Strukturen, gehören zum lymphatischen Gewebe und sind natürlich, genauso wie die hyperplastischen Tonsillen, im Vorschulalter praktisch bei jedem zweiten Kind vorliegend. Wir würden eine behandlungsbedürftige Hyperplasie der Polypen nur dann sehen, wenn tatsächlich eine klare Obstruktion der Nasenatmung und damit eine Belüftungsproblematik für die Mittelohren vorliegt oder wenn tatsächlich chronische Entzündungen im Sinne eines Fokus oder Adenoiditis vorliegen. Das Ganze kann aber auch beim älteren Kind der Fall sein, bis in das Teenageralter. Das heißt also, ganz weg lässt sich der Gedanke nicht schieben, bei einem Grundschulkind zum Beispiel. Die Polypen sind relativ risikoarm zu entfernen, falls notwendig, und sollten immer, zum Beispiel bei einem schnarchenden Kind mit Ohrproblemen, als erste mögliche Ursache mitbedacht werden.

Axel Enninger: Okay. Schnarchendes Kind, Ohrprobleme. Jetzt lieben wir Kinder- und Jugendärzte ja manchmal topische Behandlungen, die zaubercortisonhaltigen Nasensprays für die Behandlung von Adenoiden?

Assen Koitschev: Ja, ich traue mich jetzt nicht, das irgendwie primär öffentlich zu empfehlen, weil das tatsächlich keinerlei Zulassung hat und eigentlich nur aus der Erfahrung heraus sozusagen als hilfreiche Option und Zeitgewinn gerade bei jüngeren Kindern infrage kommt. Pharmakologisch sind das Sprays, die in der Regel nicht resorbiert werden, das heißt also, nicht im Körper zirkulieren und damit tatsächlich gegeben werden können. Damit kann man durchaus Zeit gewinnen, gerade bei jüngeren Kindern, da wir ja auch die denkbaren operativen Maßnahmen wie Polypenentfernung eher Richtung dritter Geburtstag gerne sehen würden, weil das am effektivsten ist.

Axel Enninger: Du wirst nicht dafür haftbar gemacht, aber das ist deine subjektive positive Erfahrung. Das darf man ja auch, dürfen wir, glaube ich, hier ruhig sagen. Okay. Polypenentfernung, ein Ding, was auch immer herumgeistert: „Naja, die wachsen noch nach!“

Assen Koitschev: Ja, die Diskussion haben wir quasi täglich mit den Eltern. Eigentlich ist das nicht der Fall. Wir sehen aber, dass Kinder, die sehr früh schon Probleme haben, vor dem zweiten Geburtstag, und eben früh operativ behandelt werden, dass sie tatsächlich dann eher eine höhere Wahrscheinlichkeit haben, mit dem Problem wiederzukommen. Ich interpretiere es so, dass die erste Operation noch zu einem Zeitpunkt stattgefunden hat, wo das lymphatische Gewebe noch gar nicht groß vorhanden war und es erst mit zunehmendem Alter dann durch die Infekte „regeneriert“, wenn man so möchte. Ein richtiges Wiederkommen der Polypen, wenn sie richtig entfernt worden sind, haben wir eigentlich nicht gesehen.

Wann die Mandeln entfernen oder verkleinern?

Axel Enninger: Okay. Thema Mandelentfernung. Die Zeiten sind ja sehr, sehr unterschiedlich. In meiner Jugend war es üblich, da wurden Mandeln entfernt: eine Entzündung, zwei Entzündungen und raus damit. Wir wissen alle, dass das jetzt keine gute Strategie war. Wann sieht der HNO-Arzt jetzt noch eine Indikation zur Mandelentfernung, und ich kann vielleicht gleich auch anschließen, zur Mandelverkleinerung?

Assen Koitschev: Ja, das ist historisch gesehen wirklich ein sehr dynamisches Thema. Es ist tatsächlich so, dass es in den 60er, 70er Jahren Ideen gab, dass man ganze Kinderjahrgänge prophylaktisch tonsillektomiert. Gott sei Dank ist das nicht realisiert worden, wobei das auch international äußerst unterschiedlich gehandhabt wird. Aktuell, und das ist für die letzten 15 bis 20 Jahre der Fall, wird eine Tonsillektomie bei einem Grundschulkind de facto nur als eine absolute Ausnahmeindikation betrachtet. Es laufen auch Studien innerhalb der HNO-Gesellschaft, die versuchen, das Ganze dann auch in akademischer Form zu klären. Die Ergebnisse liegen aber noch nicht vor, deshalb kann ich dazu nicht viel sagen. Primär würde man bei Grundschulkindern mit Problemen mit der Atmung – das ist die eigentliche Indikation – und inzwischen auch bei rezidivierenden Tonsillitiden eher eine Verkleinerung bis zur subtotalen Verkleinerung der Tonsillen empfehlen als eine komplette Entfernung.

Axel Enninger: Stichwort obstruktive Schlafapnoe?

Assen Koitschev: Korrekt.

Elektrische Nadel statt Laserschwert

Axel Enninger: Okay, und da würdet ihr eher sagen, lieber kleiner machen und nicht raus. Das ist eure aktuell verfolgte Strategie. Okay, das kann man doch sicher unterschiedlich machen. Die Frage wird doch vielleicht sein: „Wenn Sie den Laser nehmen, das kann doch irgendwie alles, und so ein Laserschwert wäre doch super.“ Wie macht ihr es? Was antwortest du auf die Frage?

Assen Koitschev: Die Behandlung mit dem Laser ist genauso wie mit jedem anderen Instrument. Im Prinzip möchte man gern das echte Tonsillengewebe durchschneiden und gleichzeitig die Blutung minimieren. Wir verwenden keinen Laser, auch wenn es modern ist, aus dem einfachen Grund, dass der Laser relativ schlecht steuerbar ist. Das heißt also, typischerweise schießt ein Laserstrahl, ohne zu wissen, wo er endet, durch den Körper, wenn man so möchte. Es ist nur eine Zeitfunktion, die dahintersteckt. Wir verwenden eine monopolare elektrische Nadel, die es ermöglicht zu schneiden und zu koagulieren in einem Schritt, und damit ist die operative Maßnahme sehr gut steuerbar und tatsächlich auf die anatomische Struktur des Tonsillengewebes fokussiert.

Tonsillektomie oder Tonsillotomie – medizinisch ein erheblicher Unterschied

Axel Enninger: Okay, und die praktische Frage, die viele Eltern wahrscheinlich auch immer stellen ist: Tonsillotomie, wie lange muss ich in der Klinik bleiben? Tonsillektomie, wie lange muss ich in der Klinik bleiben?

Assen Koitschev: Ja, und das Ganze hat ja natürlich medizinische Hintergründe. Bei der Tonsillektomie, bei der kompletten Entfernung der Mandeln, handelt es sich um eine Operation, die die durchblutende Kapsel der Tonsille mit entfernt und damit auch die hohe Gefahr einer Nachblutung heraufbeschwört. Bei der Tonsillotomie kommt es zu einem Durchschneiden des deutlich weniger durchbluteten Tonsillengewebes, was übrigens auch Schmerzen deutlich minimiert und die Nachblutungsgefahr drastisch verringert, also in der Größenordnung von 1 zu 100. Genau diese Situation erklärt auch, warum die Kinder bei einer Tonsillotomie eine Nacht bei uns in der Klinik bleiben, was bei vielen HNO-Kollegen, wenn zum Beispiel keine OSAS-Problematik vorliegt, auch ambulant durchgeführt werden kann. Das Gleiche gilt übrigens auch für die Polypenentfernung. Bei einer Tonsillektomie ist es momentan in Deutschland Usus, die Patienten bis zu drei, vier Tage nach der Operation in der Klinik zu behalten, weil die statistische Nachblutungswahrscheinlichkeit am 1. bis 2. Tag am höchsten ist und dann nochmal am 7. bis 8. Tag vorliegt. So lange kann man die Patienten tatsächlich nicht halten.

Axel Enninger: War aber früher Standard. Man hat immer gesagt, die Borken fallen am 7. bis 8. Tag ab, so lange musst du hier bleiben, und wenn die abgefallen sind, dann ist es heile. Machen wir nicht mehr so.

Assen Koitschev: Das ist richtig. Das ist international auch völlig unterschiedlich. In den USA würde natürlich alles ambulant durchgeführt werden, egal, was die Pathologie ist.

Besonderheit periodische Fiebersyndrome

Axel Enninger: Eine Sonderindikation muss ich kurz erwähnen, weil wir so eine große Rheumatologie haben. Obstruktive Schlafapnoe ist Nr. 1 bei Tonsillektomie, periodische Fiebersyndrome in der Rheumatologie. Da gibt es auch gewisse Hinweise, dass eine Tonsillektomie helfen könnte. Willst du kurz etwas dazu sagen?

Assen Koitschev: Das ist richtig. Wir haben im Prinzip relativ häufig, logischerweise, weil wir sehr viele Kinder sehen, die Beschreibung der Symptome als sehr hohes Fieber, typischerweise aber mit relativ geringer Beeinträchtigung des Kindes, und das Ganze dann fast schon in einem Vier-Wochen-Rhythmus. Dieser Hinweis, und da fragen wir bei den Eltern wirklich genau nach, ist eigentlich fast schon pathognomonisch für ein periodisches Fiebersyndrom. Und da verlassen wir uns so ein bisschen auf die Diskussion mit den Rheumatologen im Haus. Wenn es passt, dann ist tatsächlich eine Tonsillektomie empfehlenswert, wobei wir natürlich immer schauen, ob zum Beispiel eine Cortisongabe diese Fieberschübe unterbrechen kann und entsprechend möglicherweise die Operation vermeidbar ist. Aber das ist tatsächlich eine interdisziplinäre Diskussion.

Axel Enninger: Okay. Das Stichwort heißt PFAPA-Syndrom: periodisches Fieber, aphthöse Stomatitis, Pharyngitis und zervikale Adenitis, nur so für diejenigen, die es noch einmal selber nachlesen wollen.

Otitis media, Antibiotic Stewardship und Mastoiditis

Axel Enninger: Anderes Thema: Otitis media, antibiotische Behandlung, haben wir beim Stichwort Antibiotic Stewardship auch schon behandelt. Da haben wir enorme Veränderungen erlebt. Wir behandeln viel später, wir warten viel mehr ab. Du als Hals-Nasen-Ohren-Arzt kannst uns vielleicht sagen: Durch unsere zunehmende Zurückhaltung bei der antibiotischen Behandlung der Otitis, seht ihr denn mehr Mastoiditis, weil das ja immer die große Sorge war? Deswegen haben wir das ja gemacht. Wie ist da sozusagen deine Beurteilung im Zeitverlauf?

Assen Koitschev: Das ist nicht der Fall, die kurze Antwort. Die interessante Beobachtung ist, ja, alle 100 Jahre offensichtlich möglich – die Pandemie hat uns da sehr viele neue Erkenntnisse gegeben, wobei ich diese nicht wirklich statistisch nachweisen kann – aber es war wirklich beeindruckend, dass die HNO-Pathologie bei Kindern in den Jahren 2020/2021, als jeder zu Hause war, und Kinder auch, und jeder einen Mundschutz getragen hat, nahezu auf null runtergegangen ist. In den Jahren danach, '22/'23, gab es dann einen richtigen Rebound-Effekt, wo wir tatsächlich auch mehr Mastoiditiden gesehen haben. Das hat sich aber jetzt wieder auf das normale Level zurückbewegt, sodass ich in keinster Form sagen kann, dass jetzt eine spätere Antibiotikagabe zu einer höheren Komplikationsrate führen würde. Im Gegenteil!

Axel Enninger: Diagnose der Mastoiditis: Früher hat man irgendwie so eine schräge Röntgenaufnahme gemacht. Wie macht ihr das jetzt?

Assen Koitschev: Eine klassische Röntgenaufnahme ist da nicht wirklich hilfreich. Die frühere Aufnahme nach Schüller, so hieß sie ja, war eher gedacht als Orientierungspunkt, wenn das Kind operiert werden musste, für den Operateur, um die Anatomie abzuschätzen. Heutzutage – ja, das ist in der HNO auch so ein Thema, das man unterschiedlich diskutiert, je nachdem, wo man sich befindet – wir empfehlen immer eine bildgebende Diagnostik, die im Olgahospital natürlich komfortablerweise praktisch immer möglich ist, mit einer bei kleinen Kindern notwendigen Narkose zur radiologischen Diagnostik und gleich danach, in gleicher Narkose, möglicherweise notwendigen operativen Therapie.

Vorteile der Kernspintomografie bei Mastoiditis

Axel Enninger: Kernspintomografie.

Assen Koitschev: Wir machen das kernspintomografisch. Es gibt nicht sehr viele Häuser, die diesen Luxus anbieten können. Der Vorteil? Ja, warum macht man das so, wolltest du wahrscheinlich wissen?

Axel Enninger: Na ja, also, wir alle sind besonders geschult in Strahlenhygiene. Wir wollen keine CTs, wir kommen prima aus mit MRs und können das, sage ich mal, aus Sicht des Olgahospitals durchaus empfehlen. Da braucht man eine gewisse Geduld und Liebe und Passion dafür, aber am Ende gelingt es ja wirklich hervorragend, und ich glaube, das dürfen wir auch ein bisschen bewerben.

Assen Koitschev: Absolut, absolut. Ich kann das nur gerade aus meiner früheren Erfahrung an anderen Einrichtungen absolut bewerben und vor allen Dingen darauf hinweisen, dass nur diese Untersuchung tatsächlich zentrale Komplikationen wie intrakranielle Abszesse, Sinusvenenthrombosen etc. nachweisen kann. Wenn man diese Option nicht hat und zum Beispiel auf ein CT zurückgreifen möchte: Auch dort ist ohne Gabe von Kontrastmittel diese Art von Differenzialdiagnostik oder zusätzlicher Diagnostik nicht möglich. Und das muss man leider Gottes immer wieder den Hals-Nasen-Ohren-Ärzten auch vor Augen führen, weil man ansonsten wirklich Katastrophen erleben kann.

Axel Enninger: Vielleicht ist das ein gutes Stichwort. Komplikationen einer Mittelohrentzündung, die nicht Mastoiditis ist. Was seht ihr da?

Assen Koitschev: Ja, da gibt es natürlich sehr seltene Komplikationen wie Hirnabszesse, Sinusvenenthrombosen. „Gradenigo-Syndrom“ ist vielleicht ein Stichwort, also Pyramidenspitzenabszesse. Meningitis im weitesten Sinne.

Axel Enninger: Haben wir ja tatsächlich, muss man schon sagen, fast zweimal im Jahr, nicht wahr? Das haben wir gar nicht so selten.

Assen Koitschev: Im Endeffekt ja. Das ist natürlich eine Frage der Grundpopulation, die man versorgt. Natürlich landen alle diese Fälle im Olgahospital, zumindest aus dem Stuttgarter Großraum. Und da sie ja entsprechend auch gut diagnostiziert werden, fallen sie auch auf. Aber ich kann mich erinnern an eine Serie, noch vor Jahren, von nicht bemerkten Sinusvenenthrombosen bei relativ alten Kindern beziehungsweise Teenagern, die eigentlich aufgefallen waren – Monate nach der eigentlichen Entzündung – durch Augensymptome, durch eine Hirndrucksteigerung, die dann entsprechend eine Papille mit Doppelbildern ausgelöst hatte. Das heißt also, man kann gar nicht so schräg denken, wie es manchmal so kommt.

Axel Enninger: Ja, in unserer doch recht elaborierten Bildgebung sieht man ja immer wieder mal so kleine Durchwanderungen. Da wundert man sich, dass es dann vielleicht doch häufiger ist, als man denkt. Passend zum Schluss zwei vielleicht kurze Fragen. Die eine Frage ist: Hörstörungen durch Antibiotika, Stichwort Neugeborenensepsis, Gentamicin. Ist das für euch ein relevantes Thema?

Ototoxische Medikamente

Assen Koitschev: Das ist für uns primär jetzt kein wirklich relevantes Thema, zumindest nicht in Deutschland, weil diese ototoxischen Medikamente – das ist ja nicht nur das Antibiotikum, sondern es gibt natürlich auch andere Medikamente wie Zytostatika – so gut dosiert werden bzw. kontrolliert gegeben werden, dass die Gefahr einer ototoxischen Schädigung noch beherrschbar ist. Aber es ist natürlich wichtig, dass gerade bei Neugeborenen, die es brauchen, ein entsprechendes Monitoring stattfindet. Das ist auch bei uns im Haus standardmäßig der Fall. Und natürlich hat man in den letzten Jahren sehr viel mehr gelernt über die Pharmakokinetik dieser Medikamente, sodass man auch die Gaben so dosieren oder auch prolongieren kann, dass es hoffentlich nicht zu diesen Störungen kommt.

Piercings

Axel Enninger: Aber es ist ja gut, wenn es für euch kein so riesiges, nennenswertes Thema ist. Und eine andere Frage, die mich immer wieder beschäftigt, wenn ich in der Bahn sitze oder so und Teenager mit jeder Menge Piercings im Ohr sehe. Dann denke ich immer: „Um Gottes willen, das entzündet sich doch!“ Sind Ohrmuschelentzündungen für euch ein Thema, oder ist das eigentlich nur etwas, das man als alter, weißer Mann denkt?

Assen Koitschev: Bestimmt sind das Themen, die auch bei uns vorkommen. Wenn man sich die Anzahl der Piercings – oder der zunehmenden Piercings – an der Ohrmuschel in der Population ansieht, würde man ja annehmen, dass man sehr hohe oder krass große Steigerungen dieser Zahlen hätte. Da muss ich sagen, zumindest bei uns in der Sprechstunde, ist das nicht der Fall. Diese kommen aber natürlich regelmäßig immer wieder vor, aber da muss man ehrlicherweise sagen, auch ganz banale Ohrsteckerentzündungen, insbesondere mit den gefürchteten Plastikstoppern an den Ohrsteckern, die dann irgendwann im Gewebe des Ohrläppchens verschwinden. Da sie durchsichtig sind und auch im Röntgenbild nicht zu sehen sind, ist es manchmal wirklich schwierig, diese zu finden. Aber natürlich, jede Manipulation, die auch noch den Knorpel der Ohrmuschel betrifft, ist potenziell ein hoher Risikofaktor und sollte bei jedem primären Verdacht sofort auch antibiotisch lokal behandelt werden, damit es gar nicht so eskaliert, wie man es manchmal bei uns sieht.

Axel Enninger: Das heißt, der HNO-Arzt rät von diesen Plastikdingern, die man auf die Rückseite der Stecker macht, unbedingt ab.

Assen Koitschev: Ist sicherlich nicht so hilfreich, ja.

Einseitige Schwerhörigkeit bedenken; Kooperation aufbauen im Hinblick auf Kinder; Red Flag Elternverdacht; Spätfolge CMV

Axel Enninger: Assen, vielen Dank für dieses Gespräch. Es gibt eine Tradition in diesem Podcast und die heißt Dos & Don'ts. Du darfst an die Zuhörenden Dinge loswerden, die du unbedingt positiv empfiehlst oder auch wo du sagen würdest: „Ah, lassen Sie das mal besser sein!“ Ist egal, wie du anfängst. Du musst auch keine Don'ts sagen. Schieß los!

Assen Koitschev: Ja, vielen Dank für diese Option. Also, da gibt es natürlich verschiedene Dinge, aber wenn man bei der Schwerhörigkeit anfängt, gerade bei den Neugeborenen, kann ich nur empfehlen, immer daran zu denken, dass eben auch eine einseitige Schwerhörigkeit vorliegen könnte und sich nicht zufriedenzugeben mit unzureichender Diagnostik. Ich kann nachvollziehen, dass es manchmal gar nicht so einfach ist, einen geeigneten Hals-Nasen-Ohren-Arzt zu finden. Es empfiehlt sich wirklich, lokale Kooperationen aufzubauen mit Praxen, ob das jetzt HNO- oder pädaudiologische Praxen sind, die eine gewisse Affinität für Kinder haben. Das ist ganz wichtig.

Und in diesem Zusammenhang darf ich darauf hinweisen: Wenn Eltern den Verdacht haben, dass ihr Kind nicht richtig hört, dann ist das die absolute Red Flag, bis man das Gegenteil bewiesen hat. In diesem Zusammenhang vielleicht auch noch ein Hinweis auf die CMV, also die berühmte konnatale Virusinfektion, die dann sicherlich auch eine deutlich spätere und primär durch das Screening nicht erkennbare Hörstörung auslösen kann.

Axel Enninger: Super, vielen herzlichen Dank. Es ist immer schön, wenn man einen Einblick von benachbarten Disziplinen bekommt. Ihnen, liebe Zuhörerinnen und Zuhörer, vielen Dank fürs Zuhören, vielen Dank für Ihr Interesse. Wir freuen uns wie immer über Kommentare, über neue Themenwünsche, über Gesprächspartnerinnen und -partner, die wir einladen könnten. Sie können uns eine E-Mail schreiben an podcast@infectopharm.com. Auch Sternchen und Likes in den üblichen Formaten erfreuen uns immer sehr. Vielen Dank fürs Zuhören und bleiben Sie uns gewogen!

Hilfreiche Informationen:

Literatur

Koitschev A (2026) Optimales Vorgehen bei auffälligem Neugeborenen-Hörscreening. InfectoPharm Arzneimittel und Consilium GmbH. Consilium Fragen &Antworten-Heft 96, S. 21. ISSN 2199-5311.

Leitlinien:

AWMF (2013) S2k-Leitline Periphere Hörstörungen im Kindesalter. Registernr. 049-010: https://dgpp.de/cms/media/download_gallery/Hoerstoerungen%20Kinder%20kurz.pdf. Aktualisierung voraussichtlich 12/2026.

AWMF (2024) S2k-Leitlinie Prävention, Diagnostik und Therapie der CMV-Infektion bei Schwangeren und der konnatalen CMV-Infektion bei Neugeborenen und Kindern. Registernr. 093-003, Version 1.0, gültig bis 29.11.2029.

AWMF (2022) S2k-Leitlinie Adenoide Vegetationen. Registernr. 017-021, gültig bis 31.10.2027.

AWMF (2018) S2k-Leitlinie Seromukotympanon. Registernr. 017-004, in Überarbeitung.

Konsensus-Papiere:

Wiesner T, Bohnert A, Massinger C et al. Konsenspapier der DGPP zur Hörgeräteversorgung bei Kindern. Zuletzt erweitert 2019. https://dgpp.de/de/wp-content/files/KonsensDGPP-HG-Anpassung_bei_Kindern-Vers40.pdf.

Wiesner T, Gross M, Nawka T et al. Phoniatrisch-pädaudiologischer Konsensus zu einem universellen Neugeborenen-Hörscreening in Deutschland 2.1. Zuletzt erweitert 2011. https://dgpp.de/de/wp-content/files/DGPP-Konsensus_zum_UNHS_in_Deutschland_2_1_-_Stand_20_9_2011.pdf.

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