#73 Sepsis – Auffinden im Heuhaufen

Dr. Axel Enninger…

… ist Kinder- und Jugendarzt aus Überzeugung und mit Leib und Seele. Er ist ärztlicher Direktor der Allgemeinen und Speziellen Pädiatrie am Klinikum Stuttgart, besser bekannt als das Olgahospital – in Stuttgart „das Olgäle“ genannt.

Axel Enninger: Herzlich willkommen, liebe Zuhörerinnen und Zuhörer, zu einer neuen Folge von consilium – dem Pädiatrie-Podcast. Mein Gesprächspartner heute ist Dr. Friedrich Reichert. Er ist Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, er ist pädiatrischer Infektiologe und klinischer Akut- und Notfallmediziner, und er ist der ärztliche Leiter unserer Pädiatrischen Interdisziplinären Notaufnahme, PINA genannt, und leitet die Pädiatrische Infektiologie am Klinikum Stuttgart, den Stuttgartern besser bekannt als das „Olgäle“. Wir hatten schon mal eine Folge mit Herrn Dr. Reichert, und damals haben wir uns über Antibiotic Stewardship unterhalten. Heute wird es ein bisschen ein Spannungsfeld, denn wir wollen ja Kinder erkennen, die eine antibiotische Behandlung brauchen. Andererseits wollen wir auch nicht aus lauter Angst jeden antibiotisch behandeln. Das wird sicher ein spannendes Gespräch. Herzlich willkommen, lieber Friedrich.

Friedrich Reichert: Hallo Axel und herzlichen Dank für die Einladung!

Axel Enninger: Ja, ich habe es schon gesagt: Wir müssen gucken, dass wir beim Thema Sepsis, was ja unser heutiges Thema ist, möglichst die Kinder identifizieren, die eine antibiotische Behandlung brauchen. Andererseits haben wir alle in den letzten Jahren gelernt, dass wir nicht vor lauter Angst vor Infektionen zu viele, zu breite und zu lange intravenöse Antibiotika geben. Warum ist denn die Sepsis so wichtig zu erkennen?

So selten wie die Nadel im Heuhaufen und so wichtig sie zu finden!

Friedrich Reichert: Die Sepsis ist eines der gefährlichsten Krankheitsbilder, die es bei Kindern gibt. Daran sterben jedes Jahr auf der Welt wahnsinnig viele Kinder. In Deutschland sind es ungefähr 14 Sepsisfälle pro 100.000 Kinder pro Jahr. Wenn man sich die Mortalität anguckt: 10 % aller Kinder mit septischem Schock in High-Income-Settings und 7 % aller Kinder ohne septischen Schock, aber mit Sepsis, versterben an der Krankheit. Es ist gleichzeitig noch eine Krankheit, bei der die Zeit relativ wichtig ist. Wenn es zu spät erkannt wird, ist es schlecht für die Patienten. Früher war sie viel häufiger, in den Zeiten vor der Haemophilus-Impfung zum Beispiel. Heutzutage wird es deutlich seltener, aber nicht weniger gefährlich. Es wird immer schwieriger, diese Patienten herauszupicken. Man kann sich das so vorstellen: Der Heuhaufen wird immer größer und die Nadeln werden immer seltener, und wir müssen sie trotzdem finden.

Axel Enninger: Okay, schöner Vergleich. Die seltene Nadel im großen Heuhaufen wollen wir natürlich in der Tat finden, denn tatsächlich ist jeder Sepsistod ein Tod zu viel. Da würde man sich ja irgendwie ein Tool wünschen: Wir machen den Test XYZ und damit können wir einfach ganz früh eine Sepsis ausschließen. Können wir das?

„Das Sepsis-Screening-Tool seid ihr!“

Friedrich Reichert: Das wäre fantastisch. Das Problem bei allen Tests, die man vor allen Dingen im Notfallsetting hat, ist ja: Wenn man eine hohe Sensitivität hat – das heißt, damit erwischt man alle, die krank sind – hat man meistens eine schlechte Spezifität. Das heißt, ganz viele, die positiv werden, haben gar keine Sepsis. Und andersherum genauso. Das heißt, da muss man eine entsprechende Balance finden, die eben von dem Krankheitsbild abhängt.

Axel Enninger: Okay, und dann kommen wir zum Thema des „good old-fashioned doctor.“ Da gibt es eben den wunderbaren Test nicht und nicht irgendeinen Score, den wir machen und in eine AI eingeben, sondern da müssen wir schlicht ärztlich handeln, Patienten angucken. Was ja vielleicht auch keine ganz schlechte Nachricht ist.

Friedrich Reichert: Genau, es gibt kein gut validiertes Sepsis-Screening-Tool, das die Anforderungen erfüllt, sondern man muss Muster erkennen und darf nicht nach einzelnen Zeichen gucken. Das habe ich gestern irgendwo gelesen, das fand ich ganz toll: Das Sepsis-Screening-Tool seid ihr!

Axel Enninger: Okay, sehr schön, das werden wir ja vielleicht heute noch ein paarmal hören. Das Sepsis-Screening-Tool seid ihr – sind Sie, liebe Zuhörerinnen und Zuhörer. Starten wir noch mal ganz banal: Was ist denn eine Sepsis? Da gab es ja immer wieder mal verschiedene Definitionen, dann hat man mal von „Sepsis-like“ gesprochen und so weiter. Was müssen wir denn heute wissen, wenn wir über Sepsis reden?

Lebensbedrohliche Organdysfunktion bei dysregulierter Immunantwort

Friedrich Reichert: Genau. Alle Leute, die bis vor ein paar Jahren noch studiert haben, kennen noch das SIRS, das Inflammationssyndrom. Wenn das auf dem Boden einer Infektion war, hat man es dann Sepsis genannt. 2024 wurde der Phoenix-Sepsis-Score entwickelt, und da ist der Fokus weg von der Inflammation hin zur Organdysfunktion gegangen. Das heißt, 2024 wurde in einem fantastischen Untersuchungsdatensatz von über 3.000.000 Kindern definiert, was eine Sepsis ist. Sie haben letztlich festgelegt: Eine Sepsis ist eine potenziell lebensbedrohliche Organdysfunktion, verursacht durch eine dysregulierte Immunantwort auf eine vermutete oder bestätigte Infektion – und letztlich, wenn ein Patient einen Phoenix-Sepsis-Score von 2 oder höher hat.

Axel Enninger: Okay, da kommen wir vielleicht gleich noch mal dazu. Das mit der Inflammation steht da ja immer noch oder ist immer noch Teil davon. Wir haben eine vermutete oder bestätigte Infektion, wir haben eine hoch- oder falsch regulierte Immunantwort, und dann haben wir eine potenziell lebensbedrohliche Organdysfunktion. Das alles miteinander, dann sprechen wir von Sepsis.

Positive Blutkultur bedeutet nicht zwangsläufig Sepsis

Axel Enninger: Okay. Ist Sepsis nicht „Bakterien in der Blutkultur“?

Friedrich Reichert: Das ist eine Bakteriämie. Eine Bakteriämie führt häufig zur Sepsis, aber bei Weitem nicht immer.

Axel Enninger: Okay, ich glaube, das ist eigentlich fast jedem klar. Trotzdem immer wieder mal kurz innehalten. Positive Blutkultur: „Oha, ich habe einen septischen Patienten!“ Falsch! So einfach ist es nicht.

Friedrich Reichert: Genau. Eine positive Blutkultur zum Beispiel hat man ja oft bei Osteomyelitis. Die Kinder sind oftmals klinisch gar nicht so wahnsinnig krank. Sie haben nicht automatisch eine Sepsis.

Phoenix-Sepsis-Score prägnant erklärt

Axel Enninger: Okay, dann erklär uns doch mal, wie der Phoenix-Sepsis-Score geht.

Friedrich Reichert: Der Phoenix-Sepsis-Score – in der Untersuchung haben sie sich acht Organsysteme angeguckt und haben dann gemerkt: Wir müssen nur vier anschauen, um es gut einzugrenzen. Letztlich schaut er sich die Atem-, also die respiratorische Funktion an, die Hämodynamik, die Gerinnung und die Neurologie. Dafür werden jeweils Punkte vergeben. Wenn wir dann zwei oder mehr Punkte haben, dann ist es eine Sepsis. Und wenn einer oder mehr dieser Punkte aus dem hämodynamischen Bereich kommt, dann ist es ein septischer Schock.

Axel Enninger: Okay. Klingt jetzt, sage ich mal, nicht so superpragmatisch und klingt jetzt für mich auch nicht so, als könnten wir sagen: „Liebe Niedergelassene, hängt euch diesen Phoenix-Sepsis-Score in eure Praxis, macht es, und dann ist gut.“

Friedrich Reichert: Das wäre ja toll. Aber wie gesagt, es ist kein Screening-Tool. So ist er auch nicht gedacht, den muss auch keiner auswendig lernen, der hängt auch nicht bei uns in der Notaufnahme. Den kann man sehr gut benutzen, um die Diagnose zu stellen, wenn das Kind mal eine Weile da ist und man ein paar Untersuchungen gemacht hat. Aber den kann man nicht in der Notaufnahme anwenden, um zu sagen: „Oh, der hat jetzt im Moment eine Sepsis. Hier müssen wir jetzt die Sepsistherapie starten.“

Körpertemperatur beachten, doch Sepsis heißt nicht immer Fieber!

Axel Enninger: Haben Kinder mit Sepsis immer Fieber?

Friedrich Reichert: Nein, die meisten schon, aber vor allen Dingen die, die schwerer krank werden, können sich mit einer Hypothermie vorstellen. Das ist ein prognostischer Marker für ein eher schlechteres Outcome. Insbesondere die jungen Säuglinge und vor allen Dingen die Neugeborenen kommen gar nicht so arg selten mit Hypothermie. Also ein 15 Tage altes Kind, das nur 35,8 oder 36,0 °C Temperatur hat – da mache ich mir fast mehr Sorgen, als wenn es 38,0 °C hat.

Axel Enninger: Okay. Deswegen ist die Temperatur auch nicht Bestandteil von irgendeinem Score, oder?

Friedrich Reichert: Die haben sie in der Untersuchung mit ausgewertet, aber sie war nicht so relevant, um diese Diagnose zu stellen.

Axel Enninger: Vielleicht auch kein schlechtes Memo, dass sozusagen die Höhe der Temperatur – weder nach oben noch nach unten – ein entscheidendes Problem ist. Aber dein Memo war: Ein Neugeborenes mit Untertemperatur ist im Zweifelsfall erst einmal besonders gut zu betrachten.

Friedrich Reichert: Genau. Generell muss man sagen, die Höhe der Temperatur korreliert nicht mit der Krankheitsschwere, außer in den ersten drei Lebensmonaten. Da haben tatsächlich Kinder, die über 39 °C gehen, eine ein bisschen höhere Rate an positiven Blutkulturen.

Axel Enninger: Okay. Jetzt hatten wir vorhin gesagt, der Keimnachweis in der Blutkultur ist nicht Sepsis. Trotzdem: Keimnachweis in der Blutkultur und Kind ist krank – wie gechillt bleibe ich denn da beim Thema Sepsis?

Friedrich Reichert: Wenn das Kind krank ist, bleibe ich nie gechillt, weil das Kind eben krank ist. Und das ist die beste Untersuchung, die ich habe: Ich sehe das Kind vor mir. In dem Moment, wo man irgendwie auch nur den leisen Verdacht auf eine Sepsis hat und die Blutkultur wird positiv, dann muss man auf die Kinder besonders gut aufpassen.

Risikogruppen von chronisch krank bis ungeimpft und die Frage: „Ist das Kind anders als sonst?“

Axel Enninger: Okay. Unser Beruf besteht ja häufig aus dem Sammeln von Puzzlestücken. Da kann man sich ja vorstellen, dass auch anamnestische Puzzlestücke uns helfen könnten, wo man Kinder einsortieren kann. Also: krankes Kind, fiebriges Kind, und dann frage ich noch so ein paar Dinge. Sag mal, was du so fragst. Sag mal, was du wissen willst, um deine Sorge bezüglich Sepsis entweder ein bisschen abzumindern oder wo du sagst: „Oh, da müssen wir jetzt doch ganz besonders hellhörig werden.“

Friedrich Reichert: Ja, ich will ja durch die Anamnesefragen quasi die Vortestwahrscheinlichkeit erhöhen. Ganz wichtig ist halt zu wissen, welche Kinder besonders häufig von der Sepsis betroffen sind. Das sind natürlich alle Kinder mit Immunsuppression. Da zählen nicht nur die Chemotherapiepatienten dazu, sondern da zählen auch Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen dazu, Patienten, die eine gewisse Prednisolondosis eine Weile haben, sämtliche chronische Erkrankungen gehören dazu, zum Beispiel auch Diabetes, aber auch so etwas wie Harntraktanomalien und, ganz wichtig, auch neurologische Erkrankungen. Kinder, die mehrfachbehindert sind, bettlägerig sind und so weiter, die haben ein deutlich höheres Risiko und ein viel schlechteres Outcome. Hauptsächlich, weil es bei denen oft nicht gut erkannt wird. Sie sind halt speziell, nur die Eltern kennen sie gut, die Ärzte tun sich schwer sie einzuschätzen. Ganz wichtig ist: Ist das Kind anders als sonst? Das weiß ich bei einem mehrfachbehinderten Kind nicht, wenn ich es nicht kenne. Da ist es immer ganz wichtig, die Eltern zu fragen: „Ist das Kind anders als sonst? Benimmt es sich anders als sonst?“ Weil das ein Hinweis auf eine potenzielle Organdysfunktion ist, nämlich die Neurologie. Wichtig ist: War das Kind irgendwie vor Kurzem… Ist es operiert worden oder war es im Krankenhaus? Dann steigt das Risiko für eine Sepsis auch, jegliche Wundinfektion und, ganz relevant, der Impfstatus. In dem Moment, wo ein Säugling nicht gegen Haemophilus geimpft ist, muss man viel, viel genauer nachschauen und viel, viel vorsichtiger sein.

Nicht nur Tumorpatienten sind immunsupprimiert

Axel Enninger: Okay, lass uns das mit der Immunsuppression noch mal kurz unterstreichen. Bei Immunsuppression denken wir alle ja immer an den Tumorpatienten, der irgendwie Chemotherapie kriegt. Aber wir verwenden ja zunehmend in allen möglichen Fachgebieten – und da ist jetzt mein Fachgebiet mit dabei – Antikörpertherapien, wir verwenden Steroide und da – die Betonung noch mal aus meiner Richtung – wer mehr als zwei hat, hat ein umso höheres Risiko, eine Infektion zu bekommen, weil es sich nicht addiert, sondern mit der Anzahl der Medikamente, die ich gebe, multipliziert. Also, Immunsuppression ist wirklich wichtig. Das ist vielleicht auch Teil des Themas in unseren westlichen Ländern, oder? Wir haben ja eine ganze Reihe von Patienten mit chronischen Erkrankungen, die über viele Jahre auch immunsuppressiv behandelt werden, die Rheumapatienten zum Beispiel auch.

Friedrich Reichert: Genau. Die führen ja vor allen Dingen ein relativ normales Leben. Und die ganzen Biologicals – das ist oftmals nicht so ganz bewusst – das sind Immunmodulatoren. Sie erhöhen auch das Sepsisrisiko, nicht in einem Maße wie jetzt eine schwere Chemotherapie, aber trotzdem: Das sind Patienten, wo man aufmerksamer sein muss.

Axel Enninger: Okay. Und das gilt generell nicht nur für die Sepsis, sondern auch sonst für bakterielle Infektionen. Da also ein bisschen der Wunsch auch an die niedergelassenen Kolleginnen und Kollegen, bei denen besonders scharf hinzugucken. Okay, Anamnese hast du gesagt, und auf den Impfstatus hast du noch mal hingewiesen. Fehlender Impfstatus ist ja gerade in unserem Krankenhaus, in unserem Einzugsgebiet leider ein nicht ganz seltenes Thema, also darauf bitte achten! Anamnese ist das eine, Klinik ist das andere. Worauf achten wir klinisch ganz besonders?

Neurologische Symptome

Friedrich Reichert: Das Erste, was ich ja schon gesagt hatte, ist: Wie ist das Kind neurologisch drauf? Dämmert es weg? Sagen die Eltern: „Der redet wirres Zeug, der ist anders drauf“? Die Kinder mit einer Sepsis, die kommen, die Kleinkinder, die Schulkinder, wenn man die sieht: Denen fallen immer die Augen zu, die wehren sich kurz und sind dann wieder weg. Die fehlende Abwehr bei der Untersuchung oder bei der Blutentnahme korreliert extrem stark mit der Mortalität zum Beispiel, also bei Säuglingen, die sich nicht mehr wehren und dann nur japsen. Das wird oftmals ein bisschen verkannt, wenn ein Kleinkind zum Beispiel seit zwei, drei Tagen nicht mehr gut trinkt, dann ist es gleichzeitig exsikkiert, und dann ist es müde und hat halonierte Augen. Und dann denkt man: Ja gut, das ist halt schlapp, weil es nicht getrunken hat, der Zucker vielleicht ein bisschen niedrig ist. Aber das kann eben ein Zeichen der Sepsis sein. Also Neurologie ist das eine, im Phoenix-Sepsis-Score ist die GCS [Anm. der Red.: Glasgow Coma Scale] drin.

„Lieblingswarnzeichen“ Tachypnoe

Das nächste ist die Tachypnoe, mein Lieblingswarnzeichen, weil es am häufigsten verkannt oder umgedeutet wird. Die letzten zwei Kinder mit septischem Schock, die ich bekommen habe, waren eingewiesen mit Pneumonie, weil sie komisch geatmet haben. Dann bin ich dazu gerufen worden: Hier, der atmet komisch, der braucht Sauerstoff, aber irgendwie höre ich gar nichts Komisches auf der Lunge. Wenn ich dann in das Zimmer komme und sehe, das Kind atmet angestrengt und schnell, und man hört das Kind ab und die Lunge klingt völlig frei – also ich habe eine Diskrepanz zwischen dem Atemmuster und dem Auskultationsbefund – das ist ein maximales Warnzeichen für ein kritisch krankes Kind. Und ganz wichtig, wenn man dann manchmal denkt: Ja, das Kind hat 40 Fieber, das senken wir erst mal und schauen es dann noch mal an. Fieber macht keine Tachypnoe! Das wurde lange falsch gelehrt und es ist jetzt gut untersucht. Da gibt es die meisten Rückfragen, wenn ich Vorträge halte. Die Literatur dazu wird es in den Shownotes geben. Fieber an sich führt nicht zu einer erhöhten Atemfrequenz. Der Prozess des Auffieberns, wenn sie sich hochschütteln, der kann schon eine anstoßende Atmung machen, aber wenn die Temperatur erst mal oben ist, sollte die Atemfrequenz normal sein. Und wenn sie beschleunigt ist, dann ist es eine Dysfunktion des respiratorischen Systems.

Axel Enninger: Genau. Aber nicht nur bei Sepsis, wie ich das mal als Allgemeinpädiater sagen darf. Dann lohnt es sich häufig auch, mal einen kleinen Blutzuckerspiegel zu bestimmen, auch da guckt man gerne mal vorbei.

Friedrich Reichert: Ja, der ist ja auch in der BGA drin.

Axel Enninger: Ja, genau. Also, auch da bitte, bitte daran denken: Tachypnoe und die Lunge ist frei, und ich habe vielleicht gar nichts für eine Infektion, da lohnt sich manchmal ein Blutzucker. Da wundert man sich immer, wenn man dann 600 hat, denkt man: „Ups, gut, dass ich den gemacht habe.“ Okay, nicht das Thema heute. Fieber und Tachypnoe hast du schon gesagt, aber da müssen wir vielleicht trotzdem noch ein bisschen was dazu sagen, denn wir sammeln ja da unsere klinischen Bausteine. Wenn jetzt ein niedergelassener Kollege ein tachypnoisches Kind hat, wie kriegt der sozusagen den Pfad dahin, dass er sagt: Kann man jetzt erst mal abwarten, so wie du vorhin vorgeschlagen hast. Wir senken mal das Fieber und dann gucken wir mal, was wird. Da würdest du sagen, nach dem, was du gerade gesagt hast: Kann gar nicht sein, weil Fieber per se keine Tachypnoe macht, richtig?

Muster erkennen, Herzfrequenz und Capillary Refill

Friedrich Reichert: Ja, schon. Der muss dann genauer gucken. Wir haben ja gesagt, man muss ein Muster erkennen und nicht ein einzelnes Zeichen. In dem Moment, wo ich eine Tachypnoe habe, schaue ich natürlich: Wie ist der neurologisch drauf? Und dann schaue ich auch nach den anderen Vitalparametern. Da haben die meisten Kinder mit Fieber natürlich eine Tachykardie, und die ist durchaus temperaturabhängig. Das heißt, wenn ich die Temperatur senke, dann sollte auch die Herzfrequenz runtergehen. Wenn sie das nicht tut, also wenn ich eine unproportionale Tachykardie zum Gesamtsetting des Patienten habe – also weint nicht, schreit nicht, hat keine Schmerzen, hat kein Fieber – und die Herzfrequenz ist noch hoch, dann ist das das zweitwichtigste Warnzeichen. Wenn wir also das Kind schon in der Triage oder in der Praxis mit Paracetamol versorgt haben und 20 Minuten später ist die Temperatur unten, aber die Herzfrequenz ist immer noch bei 160, 170, dann muss man sofort an die Sepsis denken.

Axel Enninger: Okay. Und über die Herzfrequenz sind wir jetzt beim Herz-Kreislauf-System. Was wollen wir denn sonst noch klinisch gucken? Früher war No. 1 immer Capillary Refill. Ist das noch Trumpf, oder?

Friedrich Reichert: Das ist weiterhin Trumpf. Es ist der erhebbare Erstuntersuchungsparameter, der am besten mit einer positiven Blutkultur beim Säugling korreliert. Den schaut man sich an. Bitte nicht unbedingt peripher an den Fingern oder so testen, sondern zentral am Sternum. Und der ist auch sehr gut, ebenso wie die Herzfrequenz, als Verlaufsparameter. Wenn ich anfange Therapie zu machen, also Flüssigkeit zu geben, dann muss man sehen: Der Refill muss besser werden, die Herzfrequenz muss runtergehen. Refill ist immer noch ganz wichtig.

Axel Enninger: Lass uns bitte noch mal ein paar Sekunden-Werte zum Refill sagen. Was ist normal, ab wann werde ich unruhig?

Friedrich Reichert: 2 Sekunden und niedriger ist normal. Über 2 Sekunden ist nicht normal. Ab 3 Sekunden macht man sich richtig Sorgen.

Axel Enninger: Okay.

Friedrich Reichert: Ehrlich gesagt: Das Sekundenzählen im Kopf zu machen die meisten Leute nicht so gut, wie man das selbst glaubt. Am besten guckt man auf einen Sekundenzeiger.

Blutdruck als Alarmsignal und die Frage der Volumengabe

Axel Enninger: Wenn wir noch mal bei den Herz-Kreislauf-Zeichen bleiben: Da haben wir einen mit einer Tachykardie. Da würde man erst mal sagen: Na ja, der kriegt jetzt erst mal Volumen. Wie ist denn es da mit Volumen und Volumenmangel und Herzfrequenz?

Friedrich Reichert: Genau. Volumenmangel macht natürlich eine Tachykardie. Aber da ist die Tachykardie dann auch normalerweise relativ volumenresponsiv. Das heißt, man gibt einen Volumenbolus, für gewöhnlich 10 ml/kg. Das ist weniger geworden in den letzten Jahren, früher waren es 20 ml/kg. Man kann im Grunde schon, während man das mit einer Perfusorspritze gibt, während man es in den Patienten drückt, auf die Herzfrequenz gucken, ob die runtergeht. Dann ist es oft so: Die geht dann ein paar Schläge runter, und in dem Moment, wo der Bolus nicht mehr läuft, geht sie wieder hoch. Das heißt, man muss zum nächsten Bolus greifen. Das Ganze kann man durchaus drei-, viermal wiederholen. Und wenn sich dadurch die Herzfrequenz nicht anhaltend bessert und auch der Refill nicht, dann sind es letztlich Zeichen für einen Schock. Dann können wir schon sagen: Diese Tachykardie ist nicht ein alleiniges Volumenmangelproblem.

Axel Enninger: Okay. Da kommen wir vielleicht hinterher noch mal drauf. Da hat sich ja auch so ein bisschen was geändert bei diesem Thema Volumengabe bei Schock, da gibt es ja auch neue Richtlinien. Jetzt haben wir über Herzfrequenz geredet, jetzt haben wir über schnelle Atmung geredet. Welche Rolle spielt denn der Blutdruck?

Friedrich Reichert: Wenn er erst einmal schlecht ist, dann eine ganz große. Aber in der Akutsituation… Das ist das Letzte, was schlecht wird. Die Kinder regulieren ihr Herzzeitvolumen quasi ausschließlich über eine Modulation der Herzfrequenz. Wenn das nicht mehr ausreicht und dann der Blutdruck schlecht wird, dann heißt es, das Herz hat quasi keine Kraft mehr, vorwärtszupumpen, oder es hat kein Volumen, um vorwärtszupumpen. Wenn der Blutdruck erst mal schlecht ist, sind alle Alarmglocken an. Dann gehört ein Kind in meinen Augen auch schnell aus der Notaufnahme weg auf die Intensivstation. Normalerweise ist es so: Wenn sich das Kind gegen die Blutdruckmessung wehrt, dann ist der Blutdruck erst mal ausreichend. Aber wenn der Blutdruck erst mal zu niedrig ist, dann hat das Kind einen Schock, und das ist absolute Lebensgefahr.

Axel Enninger: Ist das bei Erwachsenen auch so?

Friedrich Reichert: Nein, Erwachsene modulieren ihr Herzzeitvolumen eben durch Herzfrequenz und Blutdruck. Die können schon deutlich länger mit einem niedrigen Blutdruck auch weiter eine halbwegs adäquate Organperfusion aufrechterhalten. Bei Kindern ist das nicht so.

Petechien suchen am ganzen Körper

Axel Enninger: Jetzt hat man ja als Berufsanfänger vor seinem ersten Dienst natürlich vor den Kindern mit Sepsis immer große Sorge. Nach Petechien suchen – macht man das noch, oder ist das nicht mehr modern? Ist es wichtig oder nicht wichtig?

Friedrich Reichert: Das macht man immer noch. In dem Moment, wo man denkt, ein Kind ist so krank, ich muss jetzt schauen, ob es eine Sepsis hat, dann gehört es komplett ausgezogen. Ich bin kein Fan davon, alle Kinder komplett auszuziehen. Wenn einer Ohrenschmerzen hat, dann schaue ich ins Ohr und das war’s. Aber wenn ein Kind so krank ist, dann gehört es ganz ausgezogen. Einerseits das Suchen nach Petechien, Suchen nach Wunden. Ich kann mich entsinnen, wir hatten auch schon eine Streptokokkensepsis, da hatte das Kind einfach eine Wunde zwischen den Zehen. Das war die eindeutige Eintrittspforte, es war letztendlich ein septischer Scharlach. Also, so ein Kind gehört komplett ausgezogen. Außerdem kann man dann auch relativ gut schauen: Wo sind die Extremitäten warm, wo sind sie kalt, wie ist der Refill? Das gesamte Integument einfach gut angucken.

GI-Trakt: Auch da keine Sepsis übersehen

Axel Enninger: Jetzt gibt es manchmal Kinder, die Fieber haben und nicht gut zuwege sind und auch so ein bisschen Volumenmangel haben. Da denkt man: „Na ja, es ist eine Gastroenteritis, ist irgendwie Durchfall.“ Und Sepsis? Hat das auch etwas miteinander zu tun?

Friedrich Reichert: Ja, weil Durchfall oder auch Erbrechen Zeichen einer Organdysfunktion des GI-Traktes sind. Und auch das kann ein prominentes Zeichen der Sepsis sein. Es gibt durchaus Sepsispatienten, die kommen mit Fieber und denen geht es irgendwie schlecht, und die Eltern sind eigentlich wegen Erbrechen da, wo deren Hauptproblem ist, dass der Magen-Darm-Trakt nicht mehr gut funktioniert.

Axel Enninger: Okay. Heißt aber im Umkehrschluss auch, dass wenn ich zu schnell auf die Diagnose infektiöse Gastroenteritis springe, ich ein Risiko habe, eine Sepsis zu übersehen?

Friedrich Reichert: Das ist eigentlich bei jeder Auf-den-ersten-Blick-Diagnose eine Gefahr. Und gerade im Krankenhaus ist es eine Gefahr. Gerade weil viele jüngere Leute und Berufsanfänger in der Notaufnahme arbeiten, hat man manchmal das Problem: Da kommt ein Kind mit einer Einweisung, da steht etwas drauf, und die Einweisung hat natürlich ein niedergelassener Facharzt geschrieben, der viele Jahre Berufserfahrung hat. Dann tut man sich manchmal schwer, die einerseits zu hinterfragen oder auch ganz ad acta zu legen. Es gibt durchaus Kinder, die kommen, die haben eindeutig eine Sepsis, und irgendwie noch am dritten Tag steht in der Akte: „Verdacht auf Pneumonie“. Also da bitte aufpassen! Die Einweisungsdiagnosen, die sind wichtig, weil sich die Kollegen etwas dabei denken. Die muss man respektieren und auch genau danach gucken. Aber wenn man eine andere Diagnose hat, dann muss man das auch akzeptieren.

Labordiagnostik: gut gefüllte Blutkulturflaschen – so viel Zeit muss sein!

Axel Enninger: Okay, jetzt haben wir ganz viel über Anamnese und klinischen Befund gesprochen. Dann schreiten wir doch mal dazu, dass wir sagen, wir wollen jetzt Diagnostik machen. Wir hatten vorhin schon gesagt: Den berühmten Fingerpieks-Schnelltest auf Sepsis gibt es nicht. Was mache ich denn an Labordiagnostik?

Friedrich Reichert: Die meisten werden jetzt sagen in der Notaufnahme, man macht halt einen großen Standard, was prinzipiell mal gar nicht so falsch ist. Das Erste, an das man denken muss, weil es das Erste ist, was man abnehmen muss, wenn man den PVK legt, sind die Blutkulturen. Und warum ist das so wichtig? Wir haben es mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung aufgrund von Infektion zu tun, und die Blutkulturen sind das, wo ich das auslösende Agens identifizieren kann. Danach richtet sich ja auch die weitere Therapie und die Dauer der Therapie. Bei Blutkulturen ist unglaublich wichtig, dass man die gut abnimmt, weil sie extrem davon abhängig sind, dass die Flaschen gut gefüllt sind. Die Sensitivität steigt auf über 95 %, wenn die Flaschen richtig gefüllt sind. So eine hohe Sensitivität heißt dann auch, wenn die negativ ist, nach ein, zwei, drei Tagen, dann kann man sich auch darauf verlassen, dass sie wirklich negativ ist. Wenn da nur drei Tropfen in der Flasche waren, dann kann ich mich nicht darauf verlassen. Deswegen muss jede Klinik darauf achten: Blutkulturflaschen müssen ausreichend gefüllt sein.

Axel Enninger: Aber jetzt kann man sagen: Das dauert ja ewig, bis ich diese Blutkulturflasche endlich gefüllt habe. Und ich will jetzt ganz schnell antibiotisch behandeln. Ich habe einfach nicht Zeit genug, diese Flasche zu füllen. Sag etwas zur Zeit.

Friedrich Reichert: Also zur Zeit: Zeit ist wichtig, und man sollte nicht herumtrödeln. Aber eine Blutkulturflasche zu füllen, das dauert halt eine oder vielleicht auch mal drei Minuten, und das ist die Untersuchung, von der letztlich auch das Überleben abhängt. Das heißt, die Zeit darf man sich nehmen. Bezüglich der Time to Antibiotics: Da ist ganz klar, wenn ich sage, das Kind hat eine bakterielle invasive Infektion, dann sollte man zügig das Antibiotikum reingeben. Aber da kommt es nicht auf zwei, drei Minuten an. Diese „Goldene Stunde der Sepsis“ – die Daten sind nicht gut, sagen wir es mal so. Und diese strengen Zeitvorgaben helfen auch nicht wirklich weiter. Man kann sich die Zeit für eine gute Blutkultur nehmen. Man sollte sich vielleicht beim Kind mit Sepsis nicht die Zeit nehmen und sagen, wir warten jetzt erst noch eine LP ab, warten eine Dreiviertelstunde, bis das EMLA klebt, und spritzen erst danach Antibiotika. Aber man kann sich auch 5 oder 10 Minuten Zeit nehmen, erst mal ausführlich mit den Eltern zu reden, während irgendjemand das schon vorbereitet.

Axel Enninger: Okay. Also, wichtig: Blutkultur. Eine negative Blutkultur, weil nur ein halber Tropfen Blut drin ist, nützt am Ende auch nichts. Also wenn, dann richtig. Und die Antwort auf das „Wenn“ heißt: „immer“. Das wollen wir haben. Okay, jetzt haben wir vorhin über die Petechien schon gesprochen. Eine Gerinnung wollen wir auch immer, oder?

Differenzialblutbild mit Procalcitonin im Verlauf, doch „supergute Parameter“ eher perspektivisch

Friedrich Reichert: Eine Gerinnung wollen wir auch immer. Die gehört ja auch zum Phoenix-Sepsis-Score, da ist das mit drin. Die interessiert uns vor allen Dingen, wenn das Kind in Richtung Intensivstation geht, wo man dann teilweise durchaus mit entsprechenden Medikamenten arbeiten muss. Uns interessieren natürlich die Funktionen jeglicher Organsysteme: Leberwerte, Nierenwerte. Das sind die Sachen, die man als Ausgangsbefund einfach wissen muss.

Axel Enninger: Okay, Blutbild?

Friedrich Reichert: Natürlich, das ist wichtig, das vergisst man fast immer, weil man es automatisch abnimmt. Das Differenzialblutbild sagt einem halt viel über die Inflammation. Es ist jetzt nicht wichtig für die Diagnose, aber es ist wichtig für den Grundstatus. Man weiß zum Beispiel, eine hohe Neutrophilenzahl ist ein Hinweis auf eine Sepsis. Bei Neugeborenen ist eine Neutropenie ein schlechter prognostischer Marker, ähnlich wie die Hypothermie. Das sind quasi so Sachen, wo man weiß, dass die systemische Reaktion schon fortgeschrittener ist. Also, Blutbild gehört dazu.

Axel Enninger: Okay. Was für neumodische Inflammationsparameter gibt es denn? Also, als ich junger Assistenzarzt war, waren wir heilfroh, dass es irgendwie CRP gab. Aber so Geschichten wie Procalcitonin, IL-Schnickschnack war alles noch gar nicht erfunden. Was wollen wir denn da?

Friedrich Reichert: Genau. Also, da gibt es immer noch keinen so richtigen Supermarker. Der aktuell Beste ist das Procalcitonin. Und das ist am besten im Verlauf: Wenn es runtergeht, weiß man, es war richtig; und im Verlauf zum Ausschluss. Zum Einschluss hilft es nicht so super viel. CRP ist einfach noch schlechter, weil CRP erst nach 18 bis 24 Stunden steigt, Procalcitonin nach 4 bis 6 Stunden. Und das Problem ist: Die Kinder, die eindeutig krank sind, die haben sehr auffällige Inflammationsparameter. Aber die Kinder, wo ich mir wünschen würde, dass mir der Parameter hilft – diese „Halbgaren“ – da sind meistens auch die Inflammationsparameter „halbgar“. Also, Procalcitonin ist eigentlich schon der beste Parameter, aber hilft einem in der Akutsituation weder zum Ausschluss noch zum Einschluss. Außer man hat so ganz… wenn einer ein Procalcitonin von 300 hat und klinisch einen Verdacht auf Sepsis, dann bestätigt das die Sache noch mal.

Axel Enninger: Okay. Gut, aber auch irgendwie ein bisschen frustrierend, dass wir da nach so vielen Jahren immer noch nicht so richtig etwas Supergutes haben. Das gilt ja auch für das Problem der antibiotischen Behandlung bei den Niedergelassenen in der Praxis. Die würden sich ja auch den Test wünschen, um zu sagen: Die Otitis ist jetzt bakteriell oder sie ist viral. Gibt es halt nicht.

Friedrich Reichert: Sie brauchen vor allen Dingen einen Test, der sagt: Dieser Patient profitiert von Antibiotika, ob das jetzt eine Mischinfektion ist oder so.

Axel Enninger: Richtig, da hast du mich erwischt, weil die Unterscheidung bakteriell und viral habe ich dich in der ersten Podcast-Folge schon gefragt, und da hast du gesagt, das ist nicht die relevante Frage. Darfst du ruhig wiederholen.

Friedrich Reichert: Ja. Bei Atemwegsinfekten im ambulanten Setting ist nicht die Frage: Ist das bakteriell oder viral, sondern: Ist das ein Kind, das von einer antibiotischen Behandlung profitiert oder nicht? Was die Sepsis-Inflammationsparameter angeht: Es sind unheimlich interessante Sachen in der Pipeline, wo dann quasi die Genexpression der inflammatorischen Pathways analysiert wird. Vielleicht haben wir in 10 Jahren irgendwas besonders Gutes in der Hinsicht.

Bildgebung?

Axel Enninger: Okay. Dann haben wir jetzt sozusagen die Laborfragen abgefrühstückt. Kriegt jeder mit Sepsisverdacht einen Thorax oder ein Sono oder irgendetwas? Machen wir noch irgendetwas?

Friedrich Reichert: Die Leitlinien sagen eigentlich: Mache es vom Patienten abhängig. Wenn man so gar keinen Fokus hat, dann kriegen sie bei uns ehrlich gesagt schon alle einen Röntgenthorax. Eigentlich kann man da auch wirklich auf die Sonografie der Lunge umsteigen. Da hat man auch den Vorteil, dass man eine Volumenüberladung erkennen kann. Sono Abdomen kriegen sie… also man schallt zumindest mal im Sinne von POCUS drauf, ob man freie Flüssigkeit findet oder irgendwelche Abszesse in Organen. Es gehört eigentlich zur Fokussuche schon dazu.

Axel Enninger: POCUS musst du vielleicht erklären, weil das nicht jeder kennt, die Abkürzung.

Friedrich Reichert: Ja, Point-of-Care Ultrasound.

Volumenkontrolle

Axel Enninger: Genau. Also sozusagen ein schneller Ultraschall in der Notaufnahme. Und das können wir vielleicht als Stichwort nehmen. Wir hatten ja vorhin schon gesagt, beim Thema Sepsisbehandlung hat sich ein bisschen was verändert. Früher hieß es ja: Volumen und noch mal Volumen und noch mal Volumen. Jetzt gibt es etwas Neues. Was müssen wir da beachten?

Friedrich Reichert: Genau. Also, einerseits kamen vor drei Wochen die neuen Guidelines der „Surviving Sepsis Campaign“ heraus. Da ist einerseits der Volumenbolus auf 10 ml/kg heruntergegangen, und man weiß eben, dass, wenn in der Initialbehandlung ein Fluid Overload gemacht wurde, das das Outcome verschlechtern kann. So dass man mittlerweile sagt: Nach 40 ml/kg Volumengabe kann man sich entscheiden, ob man weiter Volumen gibt oder ob man dann schon mit Vasopressoren anfängt. Die Surviving Sepsis Campaign sagt dann skurrilerweise: Wenn du eine Intensivstation hast, die mit Volumenüberladung umgehen kann, dann darfst du weiter Volumen geben; wenn du das nicht hast, darfst du es nicht weitergeben. Das führt eben aktuell zu vielen Diskussionen. Letztlich ist es aber so: Eigentlich sollte man die Volumengabe am Patienten festmachen. Und da ist der Notfall-Herzultraschall eigentlich das Mittel der Wahl. Das ist noch nicht gut validiert – validiert ist es nur bei intubierten Patienten – aber im Grunde hilft einem das Notfallecho da schon sehr viel. Da gibt es auch gute Untersuchungen, dass es quasi mittels Eyeballing funktioniert. Eyeballing heißt einfach, ich schaue mir zwei Achsen oder drei Achsen an und habe im Grunde nur die Aussage: Pumpt das Herz gut oder schlecht? Und ist es voll oder leer? Und das sind eigentlich die Sachen, die mich interessieren, um zu überlegen: Gebe ich weiter Volumen oder gebe ich Vasopressoren?

Axel Enninger: Okay, aber spannend. Da ist sicher das letzte Wort noch nicht drüber gesprochen, aber vielleicht einfach als Memo: Der alte Spruch von früher „Volumen und noch mal Volumen und noch mal Volumen“ wird momentan gechallenged. Und da ist noch mal Point-of-Care-Ultraschall sicher gut für diejenigen, die das zur Verfügung haben – haben natürlich auch nicht alle zur Verfügung. Wir hatten vorhin schon über die möglichen Risikofaktoren gesprochen. Ich glaube, das müssen wir nicht unbedingt wiederholen, vielleicht kurz noch mal: Also, junge Kinder, Immunsuppression, daran denken, chronische Grunderkrankungen daran denken, da an die Neuros denken, an die Neos denken. Das ist, glaube ich, so weit klar. Denn wir haben ja auch bei uns in der Klinik einen „Behandlungsstandard Infektionen“, da gibt es einen „Behandlungsstandard Neugeboreneninfektionen“, alles unter 28 Tagen, und dann gibt es einen Standard für Ältere. Wer kriegt denn was, und wonach entscheiden wir das?

Antibiotika: „Hit early, hit smart“ gemäß hauseigener Standards, Fokus und Patient

Friedrich Reichert: Also einerseits ist es ganz wichtig, dass es in jeder Klinik einen hauseigenen Standard gibt, weil es sich im Grunde auch an den hauseigenen Resistenzstatistiken orientiert. Wir haben in Stuttgart bei E. coli andere Resistenzquoten gegen Cephalosporine als vielleicht die Leute in Köln. Und wer was als empirische Therapie gibt, hängt immer davon ab: Was sind die potenziellen, auslösenden Keime? Dazu muss man ungefähr wissen, was die typischen Sepsiserreger sind, also bei Kindern: Pneumokokken, Staph. aureus, A-Streptokokken, Haemophilus, Meningokokken und E. coli. Das sind so die häufigsten, und deswegen kriegen Kinder ohne Risikofaktoren für gewöhnlich ein Drittgenerations-Cephalosporin. Aber, habe ich zum Beispiel einen Fokus im Bauch, das Kind hat ein bretthartes Abdomen, und ich befürchte, das Ganze ist vielleicht auf einer Appendizitis basierend, dann muss man natürlich Anaerobier mit abdecken, deswegen gibt man dann Piperacillin/Tazobactam. Bei onkologischen Patienten sind es häufiger auch Gramnegative, und Pseudomonaden können dabei sein. Bei Kindern mit urogenitalen Fehlbildungen können Pseudomonaden dabei sein, deswegen gibt man bei denen eher Pip/Taz. Und das sind Sachen, das muss der hauseigene ABS-Beauftragte festgelegt haben. Und ganz wichtig bei jedem Kind, bei dem man eine empirische Breitbandantibiotikatherapie anfängt: Schaut in die Akten, ob das Kind mit irgendetwas besiedelt ist oder schon mal irgendeinen blöden Keim hatte. Das ist nämlich ganz fies, wenn so ein Kind kommt: Man denkt gerade, das hat eine Sepsis, und das kriegt Ceftriaxon, so wie alle anderen, und dann sieht man: Oh, der hatte ja vor drei Monaten einen Harnwegsinfekt mit Pseudomonas. Dann hat man den nämlich nicht mitbehandelt, aber der ist der wahrscheinlichste Auslöser.

Axel Enninger: Okay, und noch mal das Plädoyer: Kind von oben bis unten angucken, denn wenn der irgendwo eine Wunde hat, dann richte ich mich ja auch danach.

Friedrich Reichert: Genau. Also, wenn man zum Beispiel irgendwo ein Erysipel findet oder eine nekrotisierende Fasziitis. Also die Grundidee geht von „hit early, hit hard“ hin zu „hit early, hit smart“, und man muss ungefähr wissen, bei welchem Fokus welche Keime mitspielen.

Antibiotic Stewardship: schmalstmöglich, anfangs i.v., Fokussuche fortsetzen, so lang wie nötig

Axel Enninger: Okay, und dann hausinterne Standards festlegen nach Resistenzlage. Also, ich starte dann, und dann fange ich an, antibiotisch zu behandeln. Und dann könnten wir den Kreis vielleicht schlagen zu unserem ersten Gespräch über Antibiotic Stewardship: Ich finde einen Keim in meiner ordnungsgemäß abgenommenen Blutkultur, und dann mache ich was?

Friedrich Reichert: Dann hoffe ich, dass ich auch zügig ein Resistogramm bekomme, und optimiere die Therapie auf das schmalstmögliche Antibiotikum, das da zur Verfügung steht. Beispiel A-Streptokokken: Das wäre Penicillin oder Ampicillin.

Axel Enninger: Okay, dann gibt es da zwei weitere typische Szenarien bei uns im Alltag: Am nächsten Tag entfiebert, Blutkultur immer noch negativ, kein Keimnachweis, Patient puppenlustig und munter im Bett.

Friedrich Reichert: Dann muss ich mir überlegen, habe ich jetzt die Verdachtsdiagnose der Sepsis entkräftet? Wenn ich weiß, die Blutkultur wurde gut abgenommen, wenn ich keine Organdysfunktion hatte und dem Patienten geht es jetzt gut: Gut, der hatte keine Sepsis. Und wenn man sagt, das war keine invasive bakterielle Infektion, dann kann man auch aufhören.

Axel Enninger: Und ich muss nicht so lange warten, bis meine Blutkultur endgültig negativ zurückkommt?

Friedrich Reichert: Man muss vor allen Dingen nicht so lange warten, bis es im System steht. Die Blutkulturen werden in jedem Labor für sieben Tage bebrütet, und erst dann gibt es den endgültigen Befund. Es hilft einem vielleicht zu wissen, dass bei Nicht-Neonaten und nicht-onkologischen Patienten 98 % aller Blutkulturen innerhalb von 24 Stunden positiv werden. Bei Onko-Patienten, bei Neonaten, da sind öfters mal andere Keime, Candida und so Sachen, drin. Da muss man länger warten, da dauert es dann halt zwei oder drei Tage, 72 Stunden, bis man sagt: Jetzt wären 95 bis 98 % aller möglichen Keime gewachsen. Aber bei sonst gesunden Kindern ist man nach 24 Stunden eigentlich ziemlich sicher. Nach 36 ist man sich sehr sicher.

Axel Enninger: Okay, also auch da noch mal Plädoyer Antibiotic Stewardship: frühzeitig absetzen, wenn weder klinisch noch sonst etwas für die Sepsis spricht, wenn der Patient sich gebessert hat und wenn die Blutkultur negativ ist. Aber jetzt gibt es auch noch den dritten Fall: Ich behandle antibiotisch und er ist nicht besser, der Patient, nach 48… na, sagen wir, 24 Stunden, nach 48 Stunden trotz antibiotischer Therapie. Wann stelle ich denn wen um?

Friedrich Reichert: Also, jedem Antibiotikum sollte man schon so 24 bis 48 Stunden Zeit geben, je nachdem, wie schlecht es dem Patienten geht. Wenn einer wirklich im septischen Schock ist und nach 24 Stunden keinerlei Besserung zeigt – Procalcitonin geht nicht runter, Organfunktion wird nicht besser – dann muss man sich natürlich überlegen: Erstens, hat er wirklich eine Sepsis oder ist es ein anderes Problem? Hat er möglicherweise Keime, die ich im Moment nicht abdecke? Da muss man nach den Selteneren gucken. Beispiel: 10 Wochen altes Kind, das ein ehemaliges Frühchen ist, fiebert nach 48 Stunden Ampi/Genta immer noch weiter. Da muss man sich überlegen, ob man vielleicht antifungal mitbehandelt, weil die tatsächlich einfach eine Candida-Infektion haben können.

Axel Enninger: Und für die Onko-Patienten gilt das ganz besonders. Da muss man ganz besonders aufpassen.

Friedrich Reichert: Bei den Onko-Patienten, da kommt es ja teilweise auch noch darauf an, in welchem Protokoll sie gerade sind. Dann muss man schauen, habe ich die koagulasenegativen Staphylokokken, die eben vom Katheter ausgehen können, habe ich die mit abgedeckt? Also für Onkos gibt es ja ganz gute Guidelines, wann man wie breit behandeln muss. Brauche ich vielleicht noch ein zweites Medikament für eine gramnegative Abdeckung, weil es eben auch in der Bevölkerung schon multiresistente gramnegative, so MRGN-E.-colis gibt? Also, da muss man am besten mit dem Infektiologen reden, aber am besten auch einen Plan haben.

Axel Enninger: Genau. Aber ich glaube, bei den Onkologen ist das ja der absolute Standard, die haben alle einen Plan, da gibt es überall hinterlegte Protokolle. Aber das muss man natürlich wissen, und man muss wissen: Wo finde ich die und wo stehen die denn?

Friedrich Reichert: Und man darf auch noch mal nach einem Fokus suchen. Ist auch ganz wichtig.

Axel Enninger: Es hat noch nie geschadet, wenn man Kinder regelmäßig untersucht.

Friedrich Reichert: Ja, genau. Manchmal findet man plötzlich doch einen Abszess, der sich irgendwo demaskiert. Und in dem Moment, wo man einen Fokus hat, den man sanieren könnte, dann sollte man den auch sanieren.

Axel Enninger: Okay, jetzt haben wir über das Starten gesprochen. Wir haben kurz über das Absetzen gesprochen. Nr. 1 hast du schon gesagt, also: Kind klinisch gut, kein Risikopatient, Blutkultur gut abgenommen, nach 36 Stunden – nehmen wir mal die sicheren 36 Stunden – absetzen. Absetzen und nach Hause? Absetzen und noch einen Tag beobachten? Absetzen und CRP kontrollieren? Wie machen wir das?

Friedrich Reichert: Das kommt wirklich auf den Patienten an. Bei manchen ist es so eindeutig und so klar, da kann man einfach absetzen und heimschicken. Wenn man sich nicht ganz sicher ist, das Kind vielleicht ein bisschen komplexer war, irgendjemand ein komisches Bauchgefühl hat oder zum Beispiel auch die Eltern sagen: „Ich fühle mich damit nicht sicher“, ist es überhaupt keine Schande zu sagen, wir setzen das jetzt ab und beobachten das Kind noch einen Tag weiter und überwachen es mit dem Pediatric Early Warning Score oder so. Das ist überhaupt kein Problem.

Axel Enninger: Okay. Immer i.v.?

Friedrich Reichert: Also am Anfang schon, weil man durchaus ja auch das Problem haben kann, dass die enterale Resorption schlecht sein kann, wenn der GI-Trakt beeinträchtigt ist. Jetzt gibt es schon noch ein paar Dogmen, dass man bestimmte Keime in der Blutkultur, zum Beispiel Staph. aureus, unbedingt 14 Tage i.v. behandeln solle. Das bröckelt alles im Moment ganz gravierend. Am Beispiel Staph. aureus: Jedes Kind mit einer hämatogenen Osteomyelitis hat streng genommen eine Staph.-aureus-Bakteriämie vorher gehabt. Die oralisiert man, sobald sie entfiebert haben, meistens am zweiten, dritten Tag, und es funktioniert wunderbar. Da gilt eigentlich wie für alle bakteriellen Infektionen: In dem Moment, wo es ein für den Keim sinnvolles orales Medikament gibt, die orale Einnahme auch sicher funktioniert und die Resorption funktioniert, gibt es quasi keinen Grund, etwas weiter intravenös zu geben.

Axel Enninger: Okay, aber auch da ist sozusagen die Wissenschaft gerade so ein bisschen im Fluss. Aber noch mal, wenn man an unsere Folge Antibiotic Stewardship zurückdenkt: Auch da war ja die Maßgabe, möglichst früh oralisieren. Oder sagen wir mal so: Es ist kein Problem zu oralisieren, und das scheint sich bei der Sepsis jetzt auch so ein bisschen anzubahnen, wenn ich die Initialphase überstanden habe.

Friedrich Reichert: Genau. Also, wenn man sich überlegt: Theoretisch kann man bei jeder zehnten Pneumokokken-Pneumonie die Pneumokokken auch im Blut finden, die kann man primär oral behandeln. Und auch noch mal die Erinnerung: Auch im Krankenhaus darf man orale Antibiotika geben. Man darf auch – jetzt nicht gerade bei der Sepsis, aber bei anderem – primär oral anfangen. Man muss das Kind nicht noch zehnmal pieksen und den neonatologischen Oberarzt holen lassen, wenn man sich überlegen kann, kann das Kind vielleicht auch einen Saft nehmen, obwohl es noch im Krankenhaus ist? Das geht.

Axel Enninger: Genau, und da bitten wir jetzt all unsere beim MD tätigen Kolleginnen und Kollegen auch gut zuzuhören, dass das durchaus auch geht. Und dass eine orale Antibiose nicht gleichzeitig bedeutet, dass der Patient dann auch nicht mehr im Krankenhaus behandelt werden muss. Friedrich, vielen Dank! Es gibt eine gute Tradition in diesem Podcast, und die heißt Dos & Don’ts. Du darfst selber entscheiden, in welcher Reihenfolge du anfängst und darfst loslegen.

Dran denken; Gesamtbild; Pediatric Early Warning Score; Sedierungsart bei Lumbalpunktion; Meropenem und Vancomycin nicht automatisch; jeden Tag neu einschätzen

Friedrich Reichert: Ich mache mal die Dos. Also, denkt an die Sepsis. Und wenn ihr bei einem Patienten nicht weiterkommt, geht einen Schritt zurück und schaut euch das Gesamtbild an. Also noch mal die Erinnerung: Ihr seid das Screening-Tool, es gibt nicht den einen Marker. Und bei Kindern, wo ihr die Befürchtung habt, dass es vielleicht eine Sepsis entwickeln könnte, setzt zum Beispiel den Pediatric Early Warning Score ein. Bei den Don’ts, eine Sache, die mir gestern noch eingefallen ist: Wenn ihr so ein Kind, wo ihr sagt, das könnte eine Sepsis haben, lumbalpunktiert – und heute wird ja Gott sei Dank nicht mehr so viel ohne Sedierung gearbeitet – nehmt Ketanest und nehmt keine Analgosedierung, die die endogenen Katecholamine blockiert, wie Benzodiazepine. Das kann im Notaufnahme-Setting sehr nach hinten losgehen, weil die Kinder in der Sepsis eben oft nur deswegen noch einen Kreislauf haben, weil sie endogen viel Katecholamine produzieren. Und da ist Ketanest mit Abstand das sicherste Mittel zur Analgosedierung. Und ein weiteres Don’t: Meropenem und Vanco für alle? Nicht alle haben einen schweren septischen Schock, nicht alle brauchen das. Und ein weiteres Don’t: Einfach nur weiter die Antibiotika geben, weil es nachts jemand angefangen hat. Es ist wichtig: Jeder, der nachts sich Sorgen macht und sagt, das könnte eine Sepsis sein, ich fange jetzt an, den antibiotisch zu behandeln – das darf man, und das ist überhaupt kein Problem. Und am nächsten Tag darf man darüber nachdenken, und dann ist es auch überhaupt nicht schlimm, wenn man sagt: „Ja, das machen wir weiter“, oder „Wir haben gute Gründe, das jetzt wieder abzusetzen.“ Da muss man ein bisschen weg davon kommen: „Wir haben es angefangen, wir müssen es jetzt auch fertig machen.“ Man muss das jeden Tag neu einschätzen.

Axel Enninger: Okay, vielen, vielen Dank, und Ihnen, liebe Zuhörerinnen und Zuhörer, herzlichen Dank fürs Zuhören. Wir freuen uns wie immer über positive Likes auf den üblichen Websites. Wir freuen uns auch über Kommentare, die Sie schicken können an podcast@infectopharm.com, und wir freuen uns auch über Hinweise zu Themen und mögliche Gesprächspartner. Auch da freuen wir uns über die Hinweise an die gerade schon genannte E-Mail-Adresse. Und wie immer können Sie ein Transkript dieser Folge auch auf der üblichen Website sehen. Vielen Dank fürs Zuhören und bleiben Sie uns gewogen.

Hilfreiche Informationen:

Literatur

Sanchez-Pinto LN, Bennett TD, DeWitt PE et al. (2024) Development and validation of the Phoenix criteria for pediatric sepsis and septic shock. JAMA 331(8) 675–686.

Jabornisky R, Kuppermann N & González-Dambrauskas S (2024) Transitioning from SIRS to Phoenix with the updated pediatric sepsis criteria—the difficult task of simplifying the complex. JAMA 331(8) 650–652.

Schlapbach LJ, Watson RS, Sorce LR et al. (2024) International consensus criteria for pediatric sepsis and septic shock. JAMA 331(8) 665–674.

Leitlinien:

Weiss S, Peters MJ, Oczkowski SJ et al. (2026) Surviving Sepsis Campaign international guidelines for the management of sepsis and septic shock in children 2026. Pediatr Crit Care Med. 2026 Mar 23. Forthcoming. doi.org/10.1097/PCC.0000000000003927. https://www.sccm.org/clinical-resources/guidelines/guidelines/surviving-sepsis-campaign-international-guidelines-for-the-management-of-sepsis-and-septic-shock-in.

AWMF (2025) S3-Leitlinie: Sepsis – Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge. Update 2025. Register-Nr. 079-001. https://register.awmf.org/assets/guidelines/079-001l_S3_Sepsis-Praevention-Diagnose-Therapie-Nachsorge_2025-07.pdf.

AWMF (angemeldet) Sepsis bei Kindern jenseits der Neonatalperiode. S2k-Leitlinie. Register-Nr. 024-025. Geplante Fertigstellung: 16.12.2028.

Phoenix Sepsis Score (PSS)

* Nur berechnet, falls SPO2 ≤ 97 %

** Vasoaktive Medikamente inkl. Adrenalin, Noradrenalin, Dobutamin, Dopamin, Milrinon, Vasopressin.

Sepsis = Vermutete Infektion und PSS ≥ 2 Punkte

Septischer Schock = Sepsis plus mind. 1 Hämodynamik-Punkt

Nach: Sanchez-Pinto LN, Bennett TD, DeWitt PE et al. (2024) Development and validation of the Phoenix criteria for pediatric sepsis and septic shock. JAMA 331(8) 675–686.

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