Axel Enninger: Herzlich willkommen, liebe Zuhörerinnen und Zuhörer, zu einer neuen Folge von consilium, dem Pädiatrie-Podcast. Mein Gesprächspartner heute ist Dr. Frank Dressler, herzlich willkommen, Herr Dressler!

Frank Dressler: Vielen Dank.

Axel Enninger: Ich stelle Sie kurz vor: Sie sind Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, Sie sind Kinderrheumatologe und Sie sind Leiter der kinderrheumatologischen Ambulanz der Kinderklinik der Medizinischen Hochschule in Hannover. Deswegen sind Sie der ideale Gast, um heute über das Thema Gelenkschmerzen mit mir zu sprechen.

Frank Dressler: Sehr gerne.

Zunächst fragen, was voranging

Axel Enninger: Schmerzen sind ja ein allgegenwärtiges pädiatrisches Thema. Im Kopf tut es weh, im Bauch tut es weh, an den Gelenken tut es weh und die Frage ist ja immer, wann wird es denn relevant. Starten wir mit einem Alltagsthema, das vielleicht bei jedem Kinder- und Jugendarzt auftritt. Ein Kind wird vorgestellt, weil es seit 5 Tagen Schmerzen in den Knien hat oder in einem Knie hat. Das ist nicht rot, das ist nicht geschwollen, und da fragen wir uns, ist das jetzt ein relevantes Thema oder ist das erst einmal noch nichts?

Frank Dressler: Ich glaube, ich würde erstmal fragen, ist dem irgendetwas vorangegangen? Die häufigste Ursache wäre ja ein kleiner Unfall, vielleicht das Knie verdreht, wenn es ein Fußballspieler ist oder eine Fußballspielerin oder irgendwo gefallen. Meistens bekommt man das aber natürlich auch gleich erzählt, wenn das wirklich so wäre.

Axel Enninger: Und rot oder nicht rot, macht das einen Unterschied bei 5 Tagen?

Frank Dressler: Könnte einen Unterschied machen, wenn es rot wäre, weil man dann vielleicht mehr an Inflammation, also Entzündung, denken würde. Andererseits muss man, glaube ich, ehrlich sein: Die Mehrzahl der Fälle von Schmerzen ist erstmal ohne rotes Knie. Insofern kann es uns helfen, wenn es vorhanden ist, aber die Abwesenheit sagt uns noch nicht, dass das völlig harmlos sein muss.

Chronisch?

Axel Enninger: Mhm. Und wann sagt der Kinderrheumatologe denn, das ist jetzt ein chronisches Thema, also chronisch ist ja gefühlt. Für manche Familien sind 2 Wochen Schmerzen ganz furchtbar. Und ab wann ist es denn bei Ihnen so, dass Sie sagen würden, na ja, jetzt erfüllt es mal die Definition?

Frank Dressler: Na ja, Chronizität bei Arthritis ist definiert als mindestens 6 Wochen und ich würde völlig zustimmen: Was dem Einzelnen chronisch vorkommt, ist sehr unterschiedlich, und der Vorstellungsgrund, dass es seit längerem weh tut, ist ja auch unterschiedlich von Familie zu Familie. Aber 5 Tage ist ja schon lang, wenn man keine klare Erklärung dafür hat. Dass man dann das Kind einmal gründlich anguckt, finde ich schon berechtigt, oder zumindest die Knie gründlich anguckt.

Therapie zunächst physikalisch probieren

Axel Enninger: Okay. Jetzt finden Sie da klinisch nicht so richtig viel, vielleicht einen Hauch von Schwellung. Was würden Sie empfehlen, was kann man tun, womit kann man sozusagen „nichts falsch machen“ und womit kann man dem Kind ein bisschen helfen?

Frank Dressler: Also, zum Beispiel physikalische Maßnahmen wie Kälte ausprobieren, ob das gut tut oder wenn Kälte schadet, dann sogar genau das Gegenteil: Wärme. Man kann auch relativ wenig falsch machen mit all den lokalen Therapeutika, die von Retterspitzumschlägen zu Sportsalben oder Diclofenac-Gel reichen können. Da macht man nichts verkehrt und wenn es hilft, ist ja schön. Manchmal helfen ja auch Massagen oder einfach die Zuwendung der Eltern.

Axel Enninger: Und bei den Salben sind Sie leidenschaftsfrei, Hauptsache es hilft, Thema evidenzbasierte Medizin?

Frank Dressler: Ich bin relativ leidenschaftsfrei. Was mich vielleicht noch am meisten stört ist, dass Diclofenac aus der Salbe sich akkumuliert, in Boden und Grundwasser landet und dann die Wildvögel davon sterben, das möchte man ja nicht so gerne. Also vielleicht erst einmal etwas probieren, das diclofenacfrei ist. Richtig gute Daten, dass es hilft über die Zuwendung hinaus, gibt es glaube ich nicht, da muss man ehrlich sein. Wenn jetzt die Schmerzen stark sind, das Kind wirklich humpeln muss, dann würde ich schon auch über eine systemische Schmerztherapie nachdenken. Da gibt es ja Daten für kleine Sportverletzungen, dass Ibuprofen, also nicht-steroidale Entzündungshemmer, besser helfen als Paracetamol oder auch als Codein immerhin, um auch ein ganz schwach wirksames Opiat zu nennen.

Axel Enninger: Wegen der lokal entzündlichen Geschichte.

Frank Dressler: Ja, ob es allein das ist oder ob es der Schmerz ist, der da besser anspricht, das ist nicht so klar.

Anamnese mit Abklärung von Fieber, Haut- und Allgemeinsymptomen

Axel Enninger: Okay, jetzt ist das Diagnosekriterium Chronizität erfüllt und das Kind hat seit 8 Wochen Schmerzen in den Knien. Da hat ja jede Spezialität so Dinge, die man dann unbedingt wissen will. Was will denn der Rheumatologe unbedingt wissen?

Frank Dressler: Wir wollen auf jeden Fall wissen, dass das Kind nicht auch noch dabei Fieber hat, weil eine der echten Notfallindikationen der Kinderrheumatologie eine septische Arthritis wäre. Da würde man allerdings erwarten, dass es nicht erst nach 8 Wochen auffällt, sondern schon in den ersten 5 Tagen aufgefallen ist, weil Fieber eben schon zu Beginn da ist und weil die Schmerzen auch richtig stark sind, also ganz schwer auszuhalten. Da können sie kaum noch belasten, das ist wirklich ein Notfall.

Axel Enninger: Darf ich da einhaken? Könnte man dann nicht umgekehrt sagen 8 Wochen Arthritis und Schmerzen spricht eher gegen die septische Arthritis?

Frank Dressler: Unbedingt, ja. Das spricht sehr dagegen, klar. Und wenn es wirklich eine Arthritis ist, dann wiederum hätten wir ja auch die Kriterien erfüllt, wo wir auch an die juvenile idiopathische Arthritis denken müssen, also das kindliche Rheuma. Was wollen wir vorher noch ausgeschlossen haben? Infektiöse Ursachen, die nicht septisch sind, also reaktive Arthritiden kann man bedenken. Borrelien-Arthritis, Lyme-Arthritis kann man bedenken.

Axel Enninger: Also „reaktive“ würden Sie sagen, Streptokokken, Zustand nach, oder?

Frank Dressler: Ja, das sind Streptokokken, aber häufiger eigentlich noch nach gastrointestinalen Infekten und nach eventuell – seltener in der Kindheit – urogenitalen Infekten. Gastrointestinal sind es die Bakterien wie Salmonellen, Shigellen, Campylobacter, Yersinien, die können das alle machen, und urogenital am ehesten Chlamydien.

Axel Enninger: Okay, also das wäre das Thema reaktive Arthritis. Wir waren noch bei den Fragen. Bei den spezifischen Fragen haben Sie einerseits Fieber genannt, gibt es noch andere Fragen, die Sie spezifisch stellen?

Frank Dressler: Ja, wir fragen natürlich, ob man einen Auslöser sich überlegt oder ob man einen gefunden hat. Hautausschläge können interessant sein, die mit den Gelenkschmerzen einhergehen. Da kann man zum Beispiel auch wieder an die Borreliose denken, wenn es in der Vorgeschichte solch eine Wanderröte gab. Oder man kann an den Morbus Still denken, wenn es immer wieder so einen lachsfarbenen Ausschlag gibt, der kommt und geht, aber in der Regel dann ja auch mehr mit Fieber kommt. Wenn man den typischen Schmetterlingsausschlag hat, dann kann man natürlich auch an Kollagenosen denken, die noch mal richtig selten sind und verschiedenste andere Dinge, die auch mit Hautausschlägen einhergehen, wie familiäres Mittelmeerfieber zum Beispiel.

Axel Enninger: Das heißt, Haut muss man tatsächlich aktiv fragen, weil sie es einem bei Gelenkbeschwerden nicht spontan sagen. Fieber ist klar. Wie ist es mit Dingen wie Nachtschweiß, Allgemeinzustand? Ist das relevant oder ist es erst einmal nicht relevant?

Starke Schmerzen rechtfertigen Labor

Frank Dressler: Das kann schon relevant sein. Tatsächlich sind Gelenkbeschwerden ja auch vorstellbar bei bösartigen Erkrankungen. Und natürlich kann auch die Knochentuberkulose – richtig seltene Krankheit in Deutschland – Knochenbeschwerden und gelenknahe Beschwerden machen, auf jeden Fall. Aber gerade die Leukämie oder auch Lymphome können richtig viel Knochenschmerzen machen. Da ist klinisch eigentlich auch wieder charakteristisch, dass es enorm starke Schmerzen sind und man relativ blanden Gelenkbefund hat. Also der Fall, den Sie eingangs hatten: 5 Tage und kaum geschwollen, vielleicht ein bisschen geschwollen, wir sind gar nicht ganz sicher, ob es eine Arthritis ist, aber es tut wirklich unheimlich weh und das Kind will gar nicht mehr belasten, da wäre mein Verdacht etwas höher als bei einem anderen Kind, das auch Schmerzen hat, aber immer noch herumlaufen kann und vielleicht sogar seinen Fußball noch ausübt, obwohl es Schmerzen hat, da wäre mein Verdacht höher, dann zu sagen: ‚Jetzt müssen wir mal eine Laboruntersuchung machen.‘

Gelenkuntersuchung

Axel Enninger: Das war jetzt die Anamnese und dann „good old-fashioned doctor”, wir untersuchen. Was wollen Sie angucken, was gucken Sie speziell an?

Frank Dressler: Im Grunde schauen wir schon erstmal das ganze Kind an, weil wir eben Dinge wie Hautausschläge suchen oder nachfragen, ob Fieber besteht oder bestand. Manchmal sind auch andere Organsysteme relevant für uns. Natürlich kann die Muskulatur in der Nähe der Gelenke relevant sein. Andere Dinge sind vielleicht im ersten Eindruck nicht ganz so wichtig, also gehen wir mal in Richtung Gelenk. Was interessiert uns da? Erste Frage ist, ist das Gelenk wärmer als zum Beispiel das Gelenk gegenüber? Das würde ja für eine verstärkte Durchblutung sprechen und wäre ein mögliches Arthritis-Zeichen. Damit einher geht manchmal die Rötung, aber nicht immer die Rötung. Die Überwärmung ist häufiger als die Rötung. Dann ist die zweite Frage, ist eine Schwellung sichtbar, wenn es eines der peripheren Gelenke ist. Der einzige Ort, wo wir es klinisch nicht einfach sehen können, ist die Hüfte, weil es so tief drin liegt. Das heißt, da können wir die Schwellung höchstens im Ultraschall gut feststellen. Um die Schwellung zu objektivieren, ist ein gutes altes Maßband sehr hilfreich. Einfach wirklich genau an der gleichen Stelle beide Knie, zum Beispiel, messen. In der Mitte der Kniescheibe nehme ich gerne als Ort, und dann sieht man, ob ein Unterschied da ist. Wenn der ein oder zwei Millimeter beträgt, dann ist es vielleicht noch nicht relevant, aber wenn ein halber Zentimeter erreicht wird, ist es auf jeden Fall schon eine Schwellung. Eine massive Schwellung kann viele Zentimeter sein, 3–4 cm. Dann ist es aber wirklich dick, das Knie. Dann braucht man auch das Maßband nicht, das sieht man sofort. Die Schwellung ist dann ja typischerweise auch gar nicht direkt an der Kniescheibe besonders beeindruckend, sondern in der Regel proximal davon, also oberhalb des Knies, weil es nach unten zunächst nicht gut herunterlaufen kann, nach vorne nicht wegen der Kniescheibe, zur Seite nicht wegen der Seitenbänder. Nach oben geht es am allereinfachsten für den Erguss, der sich dann gebildet hat. Also Maßband ist hilfreich. Und dann ist die nächste Frage, ob es eine Bewegungseinschränkung gibt und ob sich dieses Knie genauso gut beugen lässt wie das gegenüber. Die meisten Kinder können ja mit der Ferse bis zum Popo, aber die, die eine relevante Verletzung oder eine echte Entzündung am Knie haben, die schaffen das nicht. Entweder ist die Streckung schon eingeschränkt, ich kann das Knie nicht durchstrecken, und/oder die Beugung ist eingeschränkt. Wahrscheinlich ist die Beugeeinschränkung noch häufiger als die Streckeinschränkung.

Axel Enninger: Mhm, okay, das ist am Knie jetzt unmittelbar plausibel. Gilt das für alle Gelenke?

Frank Dressler: Man kann das in ähnlicher Weise für die meisten anderen Gelenke genauso finden. Also Sprunggelenke kann ich um die beiden Knöchel herum messen, sogar Zehengelenke kann ich gut messen, auch im Seitenvergleich. Dann fällt ja auch oft auf, sagen wir mal die dritte Zehe ist dicker als die zweite und die vierte, dann fällt ja auch auf, dass es dicker geworden ist. Wenn wir jetzt die Arme betrachten, sind Hände und Finger und Handgelenke und Ellbogen eigentlich auch sehr gut messbar. Schulter ist wieder ein bisschen schwieriger mit der Ergussfeststellung. Man darf die Wirbelsäule nicht vergessen. Manche Kinder haben ja tatsächlich – selten, aber es kommt vor – auch eine isolierte Sakroiliitis zum Beispiel als Gelenkbeschwerde. Obwohl sich kaum Bewegung in dem Gelenk ermöglichen lässt, tut das dann trotzdem sehr weh. Diese tiefsitzenden Rückenschmerzen wären dann typisch dafür. Kiefergelenk ist dann noch das Gelenk, das vielleicht von vielen Menschen noch am wenigsten gut beachtet wird. Da hilft es, die maximale Mundöffnung anzuschauen und vor allem darauf zu achten, ob der Kiefer sich symmetrisch öffnet oder dann der Unterkiefer abweicht, meistens zu der gesunden Seite.

Axel Enninger: Wir haben eine relativ große Rheumatologie auch bei uns im Haus. Das finde ich immer wieder bemerkenswert, wenn man sagt: ‚Mach mal deinen Mund auf‘, und dann geht der Mund erstens nicht weiter auf und zweitens total schief. Dann weiß man dann schon immer, wo der Hase langläuft.

Frank Dressler: Genau, also so eine einfache Faustregel, die auch einfach zu testen ist für die Kinder und wo man dann nicht mal sein Maßband braucht, wäre, dass die gesunden Kinder in der Regel 3 von ihren Fingern übereinander in den Mund bekommen, zwischen die Zähne.

An die Augen denken und an Borrelien

Axel Enninger: Okay, gibt es aus der Perspektive des erfahrenen Kinderrheumatologen Tipps an die niedergelassenen oder an die jüngeren Ärztinnen und Ärzte nach dem Motto: ‚Das könntet ihr in aller Regel besser machen oder achtet doch mal vermehrt da- und darauf‘? Gibt es Punkte, wo Sie sagen würden: ‚Hm, hätte man sehen können‘?

Frank Dressler: Also, wenn tatsächlich Beschwerden schon so viele Wochen bestehen wie sozusagen im zweiten Fall von Ihnen vorgestellt, dann wäre interessant, wenn wir denken, dass eine Arthritis vorliegt, auch an die Augen zu denken. Beim kindlichen Rheuma gibt es ja eine relativ hohe Wahrscheinlichkeit, dass es auch eine Iridozyklitis, also Regenbogenhautentzündung geben kann, und die macht oft zu Anfang überhaupt keine subjektiven Beschwerden. Das Kind hat keine roten Augen, das tut ihm nicht weh. Insofern wäre dann parallel zu einer möglichen Überweisung in die Kinderrheumatologie auch eine Augenarztüberweisung sehr hilfreich. Gerade jetzt, in Zeiten, wo Facharzttermine schwer zu bekommen sind, ist das auf jeden Fall etwas, woran man denken kann. Wenn wiederum eine Arthritis kommt und geht – wir nennen das dann episodische Arthritis – dann würde ich unbedingt auch eine Borrelienserologie für empfehlenswert halten, denn gar nicht so ganz selten findet man positive Serologien und man sucht dann vor allem sehr hochtitrige IgG-Antikörper und viele Banden im Immuno- oder Westernblot. Und das könnte dann auch relativ gut eine Lyme-Arthritis sein.

Fieberkurven

Axel Enninger: Dazu kommen wir vielleicht gleich noch mal, weil Borrelienserologie ja auch gerne mal bei „irgendwelchen“ Symptomen gemacht wird. Da muss man sicher aufpassen, dass man nicht alle möglichen Befindlichkeitsstörungen dann irgendwie auch als Borreliose tituliert. Aber wir kommen vielleicht später noch mal drauf. Was ich noch fragen wollte, das hatten Sie vorhin schon gesagt: zyklisch. Stichwort „Fieber und zyklisch“: Ist ein Fieberkalender gut oder würden Sie sagen, nur, wenn sie aktiv berichten, Fieber ist ein Problem? Oder würden Sie es auch vorher gut finden?

Frank Dressler: Ja, ich würde es auch vorher gut finden. Also, wenn wir an die sogenannten periodischen Fiebersyndrome denken, dann wäre ja typisch, dass es gewisse Zyklen gibt, dass der Patient immer für eine bestimmte Anzahl von Tagen fiebert, dann dabei möglicherweise Gelenkschmerzen hat oder auch andere Symptome wie Hautausschläge, Konjunktival-Injektion, Bauchschmerzen und manchmal natürlich auch Kopfschmerzen. Jedenfalls wäre es sehr hilfreich, dann zu wissen, in welchem Abstand treten diese Zyklen auf, sind sie wirklich immer ähnlich von der Dauer, hören sie auch auf, wenn ich keine ursächliche Therapie – vermeintlich ursächliche Therapie – wie Antibiotika oder Fiebersenker gebe? Das wäre schon sehr hilfreich, doch. Und wenn man jetzt wiederum an das Still-Syndrom denkt, dann ist eben typisch, dass man vor allem abendliche Fieberzacken hat. Von der Fieberkurve her ähnelt es der Malaria, dass man immer einmal am Tag richtig eine hohe Fieberzacke hat und sich aber dann spontan das Fieber bis zum Morgen wieder gebessert hat. Das würde uns auch helfen, wenn wir das wüssten. Das wird tatsächlich zum Beispiel in der Klinik dann auch geschaut, ob es sich so verhält.

Axel Enninger: Ja, und wenn man das ein paar Mal gesehen hat, ist es tatsächlich so, dass man es, egal aus welcher Fachrichtung man kommt, an der Fieberkurve erkennt. Das erkennt man mit gewisser Übung auch als Nicht-Rheumatologe. Okay, für Rheumatologen sind ja, haben Sie vorhin schon gesagt, Facharzttermine schwer zu kriegen, auch Termine an Spezialambulanzen sind schwer zu kriegen. Bis dahin kann und möchte der niedergelassene Kinderarzt ja oft Diagnostik machen, schon mal Dinge im Vorfeld abklären. Und da gibt es sicher Dinge, wo Sie sagen würden: ‚Ja, super, würde mich freuen, wenn…‘, und da gibt es vielleicht auch Dinge, wo Sie sagen würden: ‚Ach bitte, lasst es, müsst ihr nicht, muss nicht sein.‘ Starten Sie doch mal. Was würden Sie sich denn wünschen, wenn Sie eine Überweisung kriegen? Wo schlägt Ihr Herz höher, dass Sie sagen: ‚Hey, toll, dass er das gemacht hat‘?

Bei reiner Arthralgie weniger, bei V. a. Arthritis eher mehr Labor

Frank Dressler: Das hängt jetzt wieder davon ab, ob wir von Arthralgien, also nur Gelenkschmerzen reden, oder ob wir wirklich von Arthritis reden. Ich glaube, bei Arthralgien habe ich oft das Gefühl, wird vielleicht schon zu viel Diagnostik gemacht und bei der Arthritis manchmal zu wenig. Wir haben viele Patienten, die haben schon mehrere MRTs ihres schmerzenden Gelenks gehabt. Und wenn da keine zielführenden Befunde waren, dann hat man noch Blut abgenommen und dann findet man irgendetwas und deswegen muss es dann zum Kinderrheumatologen. Also gerne so grenzwertige antinukleare Antikörper, die man dann gefunden hat und dann denkt man: ‚Oh, es muss ja autoimmun sein.‘ Da wissen wir doch alle, dass der beste Labortest eine Spezifität von 95 % hat, was ja letztlich bedeutet, 5 % Falsch-Positive. Das heißt auch, wenn vorher die Ausgangsfrage gar nicht eng genug umgrenzt war, dann finden wir mehr Falsch-Positive als Korrekt-Positive mit diesem Test.

Axel Enninger: Okay, aber das können wir vielleicht noch mal mit einem Ausrufezeichen sagen: Bitte bestimmen Sie keine ANAs bei…

Frank Dressler: Gelenkschmerzen! Genau. Reine Gelenkschmerzen wären kein Grund ANAs zu bestimmen. Das würde ich genau so sehen. Jetzt hängt es von der Intensität der Schmerzen ab. Wenn es, wie gesagt, so unglaublich schwere Schmerzen sind, dass man sagt, meine Güte, das Kind kann gar nicht mehr laufen kann, muss dauernd getragen werden und, ja, schafft es vielleicht sogar in der Wohnung nicht mehr alleine auf die Toilette, dann, finde ich, muss mehr sein und dann wäre auch eine Klinikeinweisung aus meiner Sicht gerechtfertigt, denn das kann man nicht viele Tage so gehen lassen, und man sollte auch nicht auf einen MRT-Termin in 4 Wochen warten, zum Beispiel.

Wenn jetzt wirklich eine Arthritis vorliegt, ist es interessant zu wissen, wie alt das Kind ist und welche Ausgangsbefunde es vielleicht aus der Familie oder in der Vorgeschichte gibt. Wenn dem Ganzen ein gastrointestinaler Infekt wenige Tage bis Wochen vorher voranging, finde ich es gar nicht so wichtig, all diese Serologien zu machen. Welcher Erreger war es denn nun, der den Durchfall verursacht hat? Es hat letztlich keine therapeutische Konsequenz, weil wir sie alle nicht antibiotisch behandeln. Die einzige Ausnahme in dem Feld ist die Borreliose-Arthritis, die nicht mit Magen-Darm-Infekt einhergeht. Die kann man antibiotisch behandeln und die wäre auch sinnvoll, antibiotisch zu behandeln. Das heißt, bei episodischer Arthritis – kurze Dauer, geht von selbst wieder weg nach einiger Zeit – wäre eine Borreliose-Serologie sinnvoll. Die wäre auch sinnvoll, schon bevor die Patienten uns erreichen.

Wenn man das Kind nun ohnehin piekt, würde ich wahrscheinlich auch ein Blutbild und CRP mitmachen. Wenn man daran denkt, dass man vielleicht Medikamente wie nicht-steroidale Entzündungshemmer ansetzen will, wäre es auch gut, ein Ausgangs-Kreatinin und eine Ausgangs-Transaminase zu haben, einfach um zu wissen, dieses Kind ist eigentlich organgesund und hat jetzt neuerdings ein Problem und das müssen wir behandeln. Möglicherweise müssen wir es länger behandeln, das wissen wir ja zu Beginn nicht. Dann wissen wir aber, diese Organe waren vor der Behandlung gesund und wir wissen, wie wir im Verlauf agieren müssen.

Axel Enninger: Okay, das heißt, es ist eher ein schmales Labor. Wir können es ja noch mal wiederholen: Ein Blutbild, Differentialblutbild ist kein Fehler. Wir wollen einen Leberwert, wir wollen einen Nierenwert, wir wollen eine Borrelien-Serologie.

Frank Dressler: Und ein CRP vielleicht.

Axel Enninger: Und ein CRP. Senkung? Oder ist Ihnen das wurscht?

Frank Dressler: Die Senkung ist ja noch so die Domäne der Rheumatologie, das muss man klar sagen. Wir machen das bei fast allen Patienten, das ist schon so. Aber hilft sie wirklich dem Niedergelassenen wesentlich? Wenn wir bedenken, wie viel Blut wir dafür brauchen, gerade bei kleinen Kindern, würde ich sagen, die Senkung ist verzichtbar. Sie ist bei uns auch immer das letzte Röhrchen. Wenn es dafür nicht reicht, sind wir nicht so traurig. Also finde ich sie für den Niedergelassenen-Bereich im Grunde verzichtbar.

Axel Enninger: Das heißt, da sind wir eher schmal. Ein Plädoyer gegen ANA haben Sie vorhin schon gehalten. Dann klang so ein bisschen zwischen den Zeilen durch, dass Sie den Eindruck haben, dass es eher ein bisschen zu viel Labor und auch ein bisschen zu viel Bildgebung gibt. Habe ich das so richtig gehört?

Frank Dressler: Ich würde das für Arthralgie so sehen, ja. Da gibt es wahrscheinlich eher zu viel Diagnostik und dadurch dann Folgeprobleme, wenn man positive Befunde bekommt, aber nicht sicher sagen kann, ob die korrekt-positiv oder falsch-positiv sind. Das würde ich so sehen. Bei der Arthritis ist es vielleicht manchmal ein bisschen wenig. Da wiederum muss man sagen, werden viele Rheumafaktoren bestimmt. Die sind aber bei Kindern unter 9 Jahren eigentlich sinnlos, weil es eine Rheumafaktor-positive Polyarthritis eigentlich frühestens gibt, wenn die Kinder 9 Jahre alt sind.

Axel Enninger: Lassen Sie uns dahinter auch noch mal ein Ausrufezeichen machen. Rheumafaktor bei Kindern unter 9 sein lassen!

Frank Dressler: Bleiben lassen! Und das gilt auch für die CCP-Antikörper. Die muss man dann auch nicht machen. Auch bei denen, obwohl sie ja spezifischer als Rheumafaktoren sind, gibt es Falsch-Positive.

Bildgebung sinnvoll? Wer darin geübt ist, kann Gelenke schallen

Axel Enninger: Und Bildgebung? Klar, wenn es ein Trauma gibt, dann schickt man zum Röntgen. Aber, wenn ich es richtig verstanden habe, so richtig traurig sind Sie nicht, wenn es keine Bildgebung im Vorfeld gab, oder?

Frank Dressler: Genau, im Grunde nicht. Im Grunde nicht. Also, wenn jemand selber gelernt hat, Gelenke zu schallen, Ultraschall zu machen, ist das enorm hilfreich und kaum belastend für die Patienten. Daraus kann man richtig gute Aussagen gewinnen. Aber man muss ja auch zugeben, dass selbst wenn man gut Bäuche schallen kann, man nicht auch unbedingt gut Gelenke schallen können muss. Insofern wollen wir das dann auch gerne versuchen, bei uns anzubieten, wenn möglich. Genau.

Klassische Fallkonstellationen

Axel Enninger: Jetzt haben Sie ja wahrscheinlich wie jeder Spezialist bestimmte Kategorisierungen von Patienten mit Arthritis im Kopf, wenn ein Patient auf Sie zukommt. Da gibt es also klassische Konstellationen, ich sag jetzt mal, das kleine Mädchen mit 3 Gelenken und so weiter. Lassen Sie uns da ein bisschen teilhaben an dem Schema, das Sie da im Kopf haben.

Frank Dressler: Genau, die häufigste Unterform des kindlichen Rheumas ist ja die Oligoarthritis und die frühkindliche Oligoarthritis, d. h. Erkrankungsbeginn in der Regel zwischen 1 und 6 Jahren, mit einer enormen Mädchenwendigkeit von ca. 8 Mädchen auf einen Jungen. Also die kleinen Mädchen mit dem dicken Knie: Am allerhäufigsten ist nur ein einziges Gelenk betroffen und am allerhäufigsten ist es ein Kniegelenk. So richtig wissen wir ja nicht, warum das so ist. Ich finde das auch total interessant, warum nur das rechte Knie oder nur das linke Knie. Da gibt es jetzt keine klare Bevorzugung der Seiten, aber in aller Regel ist es nur ein Knie. Da denken wir natürlich gerne, das könnte eine Oligoarthritis sein, selbst wenn der Verlauf noch nicht 6 Wochen andauert. Diese Kinder würden wir auch frühzeitig zum Augenarzt schicken, weil sie ein sehr hohes Risiko haben auf diese Iridozyklitis, die keine großen Symptome macht. Bei diesen Kindern ist dann tatsächlich plötzlich doch der antinukleäre Antikörper relevant. Wenn sie auch noch positiv für antinukleäre Antikörper sind, haben sie noch mal ein höheres Risiko als die negativen Kinder.

Axel Enninger: Risiko für eine Iridozyklitis.

Frank Dressler: Genau. Für die Iridozyklitis, genau. Ein hohes Risiko für Iridozyklitis haben aber auch die Kinder mit einer Psoriasis-Arthritis oder die mit einer polyartikulären Arthritis, die bei den kleinen Kindern ja immer seronegativ, also Rheumafaktor-negativ ist. Das heißt, die Gruppe der Untersechsjährigen mit positiven antinukleären Antikörpern hat das allerhöchste Iridozyklitis-Risiko und die schicken wir in den ersten 4 Krankheitsjahren alle 3 Monate zum Augenarzt. Das ist dann vielfach sogar für die augenärztlichen Kollegen, ja, schwer zu verstehen, obwohl es ganz klare Leitlinien der Uveitis-Experten in Deutschland gibt, die genau das fordern: alle 3 Monate hin. Weil sich die Uveitis und Iridozyklitis – die Begriffe werden ja im Grunde gleich verwendet – oft auch erst im zweiten, dritten, vierten Krankheitsjahr manifestiert. Also das ist so ein klares Schema: das kleine Mädchen mit dem dicken Knie, das aber selten auch ein kleiner Junge sein kann.

Dann haben wir wahrscheinlich als zweithäufigste Gruppe die Älteren, und hier jetzt ein paar mehr Jungs als Mädchen, ab 8 Jahre, die häufig HLA-B27-positiv sind und meistens eine asymmetrische Oligoarthritis haben, also tatsächlich an ein bis vier Gelenken der Beine. Da sind so gut wie nie die oberen Extremitäten betroffen. Von denen hat dann wiederum ein kleinerer Prozentsatz auch eine axiale, also Wirbelsäulenbeteiligung, und da wiederum wäre am häufigsten die Iliosakralgelenksbeteiligung. Das ist die zweite relativ große Gruppe. Sie haben dann zusätzlich auch noch häufig Sehnenansatzbeschwerden, das was der Fachmann Enthesitis nennt, und deswegen heißt diese Unterform des kindlichen Rheumas ja Enthesitis-assoziierte Unterform. Das ist die zweite Form, wo so ein gewisser „Rorschach“ da ist: der zehnjährige Junge, der kommt mit einer schmerzenden Achillessehne und vielleicht auch einem geschwollenen Knöchel oder geschwollenen Knie. Das wäre es.

Hüftbeteiligung und polyartikuläre, juvenile idiopathische Arthritis

Dann natürlich, bevor wir es völlig vergessen, die wahrscheinlich häufigste Arthritis-Form im Kindesalter ist ja der sogenannte Hüftschnupfen, Coxitis fugax. Und was ist denn da nun charakteristisch? Natürlich die Coxitis, also die Hüftentzündung, das heißt die Schmerzen beim Auftreten auf dem Bein, insbesondere die Rotationseinschränkung, wenn man das Gelenk untersucht. Das ist viel früher als die Beugeeinschränkung oder die Abspreizeinschränkung. Aber auch das Knie oder besser gesagt, den Fuß drehen bei gebeugtem Knie, das mögen sie gar nicht mehr gerne. Und da wiederum müssen aber die Beschwerden innerhalb einer Woche wieder völlig weg sein, damit es wirklich „fugax“, also flüchtig ist.

Axel Enninger: Okay. Da können wir auch noch kurz eine Klammer aufmachen: Eine Coxitis fugax, die länger als eine Woche dauert, ist keine mehr?

Frank Dressler: Ist offiziell keine mehr. Es gibt sicherlich einzelne Kinder, die das 8, 9 oder 10 Tage haben und wo es dann wieder weg ist und wo man vielleicht von einer prolongierten C. fugax reden kann, aber es darf nicht länger als 2 Wochen dauern. Also dann ist das schon auch ein Hinweis auf eine möglicherweise ernster zu nehmende Arthritis und sollte auch eine frühzeitige Überweisung nach sich ziehen, weil wiederum das Hüftgelenk so als erstes Gelenk für eine chronische Arthritis selten ist. Es ist selten und es ist eher etwas, wo wir uns auch ein bisschen mehr Gedanken machen. Ältere Kinder, gerade postpubertär, da wird es jetzt bei der Polyarthritis, die ja durchaus auch bei den kleinen Kindern auftreten kann – und wie war das noch definiert? In den ersten 6 Krankheitsmonaten mehr als 4, also 5 und mehr betroffene Gelenke, dann habe ich eine polyartikuläre, juvenile idiopathische Arthritis – bei den kleinen Kindern unter 8, alle seronegativ, ab 9 Jahre und insbesondere dann postpubertär, so die Teenager, da wird es dann interessant: Sind die wirklich seronegativ oder haben sie Rheumafaktoren und CCP-Antikörper? Wenn ich also eine Jugendliche habe und die hat eine Fingergelenksbeteiligung, wo ich ja relativ schnell auf viele Gelenke kommen kann und möglicherweise große Gelenke auch betroffen, da, wenn der Hausarzt eh Blut abnimmt oder der Kinderarzt, dann würde ich bei dieser Gruppe auch wirklich Rheumafaktoren und CCP-Antikörper für sinnvoll halten. Aber die haben eben wirklich eine Arthritis und nicht nur Schmerzen in den Fingern.

Axel Enninger: Und sind älter als 9.

Frank Dressler: Und sind eben älter als 9 auf jeden Fall, genau.

Typisch Lyme-Arthritis: Ig-G und dickes Knie

Axel Enninger: Okay, dann lassen Sie uns kurz noch mal die Borrelien-Klammer aufmachen. Darüber haben wir vorhin gesagt, wollten wir einmal noch kurz reden. Borrelien sind häufig. Wie häufig sind Borrelien?

Frank Dressler: Na, Borrelien. Also, wir haben selbst mal untersucht in unserem Krankheitsgut und da muss man sagen, von den Patienten mit Arthritis waren es nur 5 %. Also, es ist nicht die Mehrzahl der Kinder mit Arthritis, aber immerhin 5 % und von denen, wo wir eine infektiöse Ursache festmachen konnten, wo ja die Streptokokken, wo die anderen reaktiven Arthritiden mit dazugehören, da waren es immerhin die Häufigsten, muss man schon sagen. Hat sich vielleicht ein klein bisschen was verändert im Sinne von: wird seltener, weil man immer mehr die Wanderröte erkennt, selbst wenn sie mal ein bisschen atypisch aussieht. Aber es ist eben nicht zu vernachlässigen. Man muss sagen, bei der Borrelien-Arthritis ist fast immer ein Knie beteiligt. Wenn ich ein Kind habe, das keine Kniegelenk-Arthritis, sondern irgendwo anders hat, ist die Borrelien-Arthritis gleich schon mal unwahrscheinlicher, nicht unmöglich, aber unwahrscheinlicher.

Axel Enninger: Und sind da meistens mordsmäßig dick, oder? Da hat man das Gefühl, diese Borrelien-Knie, das sind immer so riesen-, riesendicke Knie.

Frank Dressler: Also, was in der Klinik ganz charakteristisch wäre, aber sie sind ja natürlich nicht alle ganz charakteristisch, ist eben zunächst diese flüchtige Gelenkschwellung, die episodische Arthritis, die relativ starke Schwellung und dafür verhältnismäßig schmerzarme Schwellung, genau. Das wäre so der Klassiker.

Axel Enninger: Und der Klassiker zur Laborbestätigung der Borreliose wäre was?

Frank Dressler: Dass man nicht nur einen Screening-Test macht gegen Borrelien. Inzwischen machen fast alle, aber eben doch nicht ganz alle Labore, nicht nur einen Screening-Test, der meistens ein enzymbasierter Test ist, entweder EIA, Enzyme Immuno Assay, oder ELISA genannt, sondern dass man auch einen Bestätigungstest macht. Die Screening-Teste sind eben doch nicht selten falsch-positiv, und das liegt an Kreuzreaktionen mit anderen Bakterien, aber sogar mit manchen Viren, also zum Beispiel das Borrelien-Flagellin, wie sich die Borrelie weiter bewegt durch die Wirte, das ist sehr hoch konserviert mit vielen anderen Bakterien, und wenn man eine alleinige Flagellin-Antwort hat, dann kann man positive Screening-Teste haben, aber hat dann hinterher negative Immunoblots. Und meistens wird eben zum Bestätigungstest so ein Immunoblot gemacht, wo man dann differenziert, wie viele Banden der Patient hat. Man hat immer eine breitere IgG-Antwort, wenn man ein volles Spektrum an Immunantwort hat und die IgM-Antwort ist ja häufig passager, aber eben nicht immer passager. Bei der Lyme-Arthritis gibt es durchaus auch Patienten, die sind hoch-positiv für IgG, haben aber immer noch IgM-Antikörper. Was bei dem Erreger wahrscheinlich daran liegt, dass der immer wieder seine Oberflächenantigene ein bisschen wechseln kann und dann immer wieder neue Antworten stimuliert werden.

Axel Enninger: Aber nur mal dazwischen: Reines IgM ohne IgG ist keine Borrelien-Arthritis.

Frank Dressler: Keine Borrelien-Arthritis, nee, das würde nur für eine Frühinfektion fraglich sprechen, und dann muss man auch wieder gucken, ist das eine einzige Bande, ist das vielleicht diese 41er-Flagellin-Bande, die eben auch beim IgM noch am häufigsten falsch-positiv ist? Mononukleose macht gerne ein falsch-positives Borrelien-IgM zum Beispiel und auch dann am liebsten diese 41er-Bande. Aber reines IgM ist ganz untypisch für eine Lyme-Arthritis, weil es ja eine Spätmanifestation ist. Es tritt ja wirklich erst viele Monate oder sogar wenige Jahre nach dem Zeckenstich auf, also erwarten wir richtig hoch-positive IgG-Antworten plus ganz viele Banden im Immunoblot. Wenn ich da nur ein oder zwei Banden sehe, ist das auch nicht typisch für eine Lyme-Arthritis.

Axel Enninger: Okay. Wollen wir kurz etwas zu Borrelien-Serologie und unspezifischen Symptomen sagen? Wann möchten Sie, wann möchten Sie keine Borrelien-Serologie sehen?

Frank Dressler: Ja, im Grunde nicht bei allen Gelenkschmerzen, im Grunde nicht bei allen Kopfschmerzen, das macht wenig Sinn, weil auch die beste Borrelien-Serologie maximal eine Spezifität von 95 % hat und das heißt, Sie haben 5 % Falsch-Positive. Wenn Ihre Ausgangswahrscheinlichkeit für eine Borreliose unter 5 % liegt, dann werden Sie deutlich mehr Falsch-Positive als Korrekt-Positive herausfischen. Und deswegen sozusagen jeden, der durch die Tür kommt, mit einer Borrelien-Serologie zu versehen, macht wenig Sinn. Und noch abstruser wird es, wenn man dann alle möglichen Tests hinterherschiebt nach dem Motto, es sei doch eine seronegative Borreliose. Dann kann man irgendwelche Lymphozyten-Stimulationstests machen, Urin-Antigentests machen und wenn man nur genügend Tests macht, findet man ja auch irgendeinen, der positiv ist, aber das nicht, weil er wirklich eine Borreliose hat, sondern weil die Tests nicht gut genug sind.

Borreliosetherapie

Axel Enninger: Okay, finde ich auch immer ganz wichtig, dass man auch die Kinder vor Überdiagnostik und sinnfreier Diagnostik bewahrt. Okay, kurz Behandlung Borreliose.

Frank Dressler: Borreliose wäre natürlich antibiotische Behandlung, muss man bei der Lyme-Arthritis lange machen, wird, wenn oral, 4 Wochen empfohlen und bei den Kindern unter 9 Jahren würden wir Amoxicillin favorisieren oder wenn es wirklich eine Penicillin-Allergie gibt, ein Cephalosporin. Und nur für diejenigen, die wirklich komplett gegen Beta-Laktam-Antibiotika allergisch sind, würden wir ein Makrolid empfehlen und dann nicht so gerne Erythromycin, weil das in Studien nicht so wirksam war wie zum Beispiel Clarithromycin oder Azithromycin. Und bei den älteren Patienten hat sich Doxycyclin sehr bewährt. Wenn sie älter sind als 9, kann man gut Doxycyclin geben und man sagt 4 mg/kg Körpergewicht, und sobald sie 50 Kilo wiegen, eben dann 200 mg, das ist eine gute Behandlung. Meistens geht die Arthritis noch unter der antibiotischen Therapie weg, aber es kann auch ein bisschen länger dauern. Also man sagt immer klassisch: Innerhalb von 3 Monaten nach Beginn der Therapie sollte eigentlich die Arthritis verschwunden sein.

Axel Enninger: Nochmal: 4 Wochen.

Frank Dressler: 4 Wochen wird oral behandelt. Alternative wäre 14 Tage intravenös, da wird meistens Ceftriaxon verwendet, weil man es nur einmal am Tag geben muss. Es hat nie eine Studie gegeben, ob i. v. besser ist als oral. Man weiß nur, dass es teurer ist als oral und da die meisten natürlich lieber nicht ins Krankenhaus wollen oder jeden Tag zu ihrem Hausarzt für die Infusion, ist es für die meisten Familien oral günstiger. Man muss sich aber klarmachen, bei einer Amoxicillin-Therapie 28 Tage sind Sie bei 72 Gaben und das muss man auch mal erst in sein Kind hineinbekommen. Und der große Vorteil der 14 Tage Ceftriaxon ist halt, da weiß man, der Patient hat es gekriegt.

Axel Enninger: Okay. Und dann haben Sie vorhin schon gesagt, manchmal geht die Arthritis aber länger als die Therapie gedauert hat. Trotzdem muss man ja manchmal noch einmal behandeln, oder?

Frank Dressler: Ja, das machen wir. Genau das tun wir also, wenn die Arthritis entweder nicht weggeht nach 3 Monaten oder wenn sie weggegangen ist, aber nach wenigen Monaten wiederkommt, dann würden wir eine zweite antibiotische Therapie empfehlen. Und da kann man tatsächlich genau das gleiche Medikament noch mal geben, was man schon mal gegeben hat. Manche Kollegen wechseln dann auf die intravenöse Route, um eben vermeintlich damit eine bessere Wirksamkeit zu haben, ist aber nie gezeigt worden, dass es wirklich so ist.

Axel Enninger: Aber man weiß, dass es „drin“ ist.

Frank Dressler: Ja, das ist wahr, das ist wahr. Also wenn man Zweifel hat, was die Gabe angeht, aus welchen Gründen auch immer, oder auch die Eltern sagen: ‚Wir kriegen es einfach nicht ins Kind hinein‘, das gibt es ja immer wieder, dann wäre das ein guter Weg. Und wenn wirklich die Arthritis persistiert, würden wir parallel dazu auch einen nicht-steroidalen Entzündungshemmer geben und gegebenenfalls auch Physiotherapie empfehlen, das muss man ja auch sagen, damit die Beweglichkeit möglichst erhalten bleibt. Aber wenn man zweimal antibiotisch behandelt hat und genügend hoch und genügend lange, dann raten wir nicht zur dritten, vierten, fünften Behandlung oder zu Intervalltherapien und Dauertherapien, sondern dann behandeln wir das wie kindliches Rheuma.

Naproxen, Ibuprofen und weitere Optionen bei kindlichem Rheuma

Axel Enninger: Aber das ist das gute Stichwort. Nicht-steroidale antientzündliche Medikamente, wir behandeln kindliches Rheuma. Wie behandeln Sie denn kindliches Rheuma?

Frank Dressler: Also, wir lieben in Hannover auf jeden Fall Naproxen und ich glaube auch weltweit ist Naproxen das häufigste bei Kindern und Jugendlichen eingesetzte, nicht-steroidale entzündungshemmende Medikament für Rheuma, natürlich nicht für Fieber, da ist Ibuprofen vorne. Warum denn Naproxen? Erstens: Genau wie Ibuprofen ist es auch als Saft verfügbar. Das heißt, wenn man an die kleinen Mädchen denkt, sie wollen keine Pillen schlucken. Pillen enthalten auch viel zu viel. Saft ist auf jeden Fall eine gute Alternative. Dann hat Naproxen den Vorteil, Sie müssen es nur zweimal am Tag geben. Das heißt für Kindergarten- und Schulkinder keine Mittagsgabe, großer Vorteil gegenüber Ibuprofen. Dann haben wir den Eindruck, dass es auch ein bisschen besser hilft als Ibuprofen. Das ist sicherlich nicht bei jedem Patienten gleich. Tatsächlich gibt es Patienten, die auch bei Wechsel der nicht-steroidalen Entzündungshemmer bei dem zweiten oder dritten plötzlich doch mal eine bessere Wirkung haben, aber durch die Bank ist eigentlich Naproxen sehr gut wirksam. Letztlich auch noch ein wichtiges Argument, wenn man langfristig denkt: Studien aus dem Erwachsenenalter beziehungsweise Langzeit-Nachverfolgungsstudien zeigen, dass Naproxen eines der nicht-steroidalen entzündungshemmenden Medikamente ist, die kein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko für den Patienten auf lange Sicht bedeuten für die Patienten, die es dann wirklich viele Jahre einnehmen. Das ist ja heute nicht mehr so häufig, aber gibt es doch immer noch.

Axel Enninger: Wenn mir das nicht hilft, gibt es Kortison?

Frank Dressler: Nee, Kortison gibt es eigentlich kaum noch. Kortison gibt es kaum noch. Wenn es sich um eine Mon- oder Oligoarthritis handelt, also wenige betroffene Gelenke, dann überlegen wir relativ früh, ich würde sagen, spätestens 3 Monate nach Behandlungsbeginn, ob wir nicht eine intraartikuläre Steroidinjektion, also doch Kortison, aber eben nicht systemisch, sondern in das betroffene Gelenk hinein, geben. Das ist auch hochwirksam. Dann nimmt man kristalline Kortisonpräparate, Triamcinolon, am liebsten Hexacetonid. Das ist aber nicht ganz einfach zu besorgen im Moment, die Firma, die es herstellt, hat da Schwierigkeiten. Triamcinolon-Acetonid ist etwas weniger wirksam, aber auch eine gute Alternative.

Ja, also lokal wird Kortison angewendet und genauso wird es auch zum Beispiel bei der Regenbogenhautentzündung in den Augentropfen angewendet. Systemisch versuchen wir es weitgehend zu vermeiden, auch da gibt es ein paar Ausnahmen. Wir setzen es manchmal ein, wenn ein Kind neu eine Polyarthritis hat und wirklich schwer beeinträchtigt ist. Dann nehmen wir die auch gerne mal stationär auf und geben so einen dreitägigen Methylprednisolon-Puls, weil wir damit sehr schnell eine deutliche Besserung erreichen. Der Patient und die Familie merken, jawohl, das ist ein richtig großer Unterschied. Andererseits würden wir polyartikuläre Arthritis eben nicht nur mit nicht-steroidalen Entzündungshemmern behandeln, sondern neben denen würden wir auf jeden Fall auch eine Therapie mit einem Disease Modifying Agent, wie es so schön neudeutsch heißt, also Basistherapeutikum beginnen. Und da hat sich auch bei Kindern und Jugendlichen Methotrexat als Mittel der ersten Wahl bewährt. Das heißt, wenn wir neu eine Polyarthritis feststellen oder zugewiesen bekommen, dann würden wir mit Methotrexat starten und auch gleich beim ersten Besuch starten. Wenn es dem Patienten noch relativ gut geht, auch ambulant. Wenn es dem aber schlecht geht, dann eventuell auch stationär mit einem Methylprednisolon-Puls, weil wir wissen, Methotrexat braucht eine ganze Weile, bis es die volle Wirkung hat – es wird ja nur einmal die Woche gegeben bei den rheumatologischen Indikationen – deswegen setzen wir dann manchmal überbrückend ein niedrigdosiertes, orales Steroid ein, damit doch eine rasche Wirkung auch für den Patienten eintritt. Und was wäre niedrigdosiert? Wir versuchen unter 0,2 mg/kg Körpergewicht zu bleiben oder idealerweise noch einen kleinen Hauch darunter, also 0,15 mg/kg Körpergewicht, weil man annimmt, dass das ungefähr die Cushing-Schwelle darstellt.

Biologika

Axel Enninger: Okay, und wenn Methotrexat nicht hilft, haben Sie mittlerweile wie bei vielen Erkrankungen jetzt eine Batterie von neuen Biologika.

Frank Dressler: Genau. Also, das hat wirklich auch die Therapie des kindlichen Rheumas revolutioniert, kann man wirklich so sagen. Man muss ja sagen, bis ins letzte Jahrtausend hinein hatten wir einzelne schwer verlaufende Fälle von Polyarthritis oder systemischer Arthritis, die wirklich so einen destruierenden Gelenkverlauf hatten und die noch im Kindes- und Jugendalter einen Gelenkersatz brauchten, oder Patienten, die aufgrund der Schwere ihrer Arthritis im Rollstuhl landeten. Das haben wir nicht mehr, seit wir diese neuen Therapeutika haben. Und die Ära hat ja im Jahr 2000 für uns als Rheumatologen begonnen. Da wurde Etanercept, also das erste Biologikum, das zugelassen ist für kindliches Rheuma, eben tatsächlich zugelassen von der europäischen und der amerikanischen Zulassungsbehörde, interessanterweise wirklich zeitgleich mit Erwachsenenrheuma. Das war mal ein Medikament, das für beide gleichzeitig zugelassen wurde. Wir haben inzwischen drei verschiedene TNF-Alpha-Blocker, die in der rheumatologischen Indikation zugelassen sind. Wir haben für Patienten mit Morbus Still zwei verschiedene Interleukin-1-Blocker. Wir haben für juvenile idiopathische Arthritis, nicht nur Still, aber auch Still, einen Interleukin-6-Blocker, der zugelassen ist für Kinder und Jugendliche. Wir haben, wenn ein erstes Biologikum versagt hat, Abatacept als Co-Stimulationsblocker der Interaktion zwischen B- und T-Zellen. Und wir haben noch relativ neu, aber eben auch sehr wirksam für Psoriasis-Arthritis, den Interleukin-17-Blocker Secukinumab. Und wiederum ganz neu – alle diese Biologika muss man spritzen, sind ja sehr komplexe Moleküle, die bei der Magenpassage einfach kaputt gehen würden und die der Körper auch gar nicht aufnehmen kann, so groß wie sie sind, wenn man sie nur schluckt, also muss man sie allesamt subkutan applizieren – aber wir haben seit 2021 auch das erste orale Therapeutikum, was ähnlich gut wirkt wie Biologika. Und das sind die beiden bislang zugelassenen Januskinase-Inhibitoren. Das ist Tofacitinib und Baricitinib, und das ist für manche kleinen Kinder mit einer Spritzenphobie eine Alternative, bedeutet aber, dass die Eltern mindestens einmal am Tag und bei dem einen Präparat auch zweimal am Tag dieses Medikament ganz regelmäßig geben müssen, und das kann natürlich bei kleinen Kindern auch schwierig sein, während diese subkutanen Spritzen ja so Abstände haben von wöchentlich bis alle 4 Wochen.

Impfen und Immunsuppression

Axel Enninger: Also, da ist tatsächlich ja auch bei den Rheumatologen genauso wie bei uns Gastroenterologen eine neue Ära entstanden. Das war früher ja wirklich schrecklich, außer Kortison und ein, zwei Medikamenten hatten wir praktisch nichts, und das war in der Rheumatologie, oder ist es, genauso. Das ist ja schon wirklich eine unfassbare Entwicklung für die Kinder. Für die niedergelassenen Kinder- und Jugendärzte ist immer wichtig, worauf ich denn da achten muss. Da muss sich jetzt niemand einarbeiten in die Details dieser Medikamente, aber es gibt ja so ein paar Grundprinzipien. Eine Frage, die immer wieder gestellt wird, ist die Frage: Was darf ich denn impfen, was soll ich denn impfen, was darf ich nicht impfen? Und die zweite Geschichte, was mache ich denn, wenn sie Fieber haben, eine Infektion haben oder so etwas.

Frank Dressler: Also wir, die wir das indizieren, sollten vor der Anwendung ausschließen, dass eine latente Tuberkulose vorliegt. Das tun wir bei allen Patienten, darum muss sich der niedergelassene Arzt nicht kümmern. Wir raten den Patienten, dass, wenn sie an dem Tag, an dem eigentlich das Biologikum gespritzt werden soll, fiebern, die Gabe verschieben sollen, bis das Fieber vorbei ist. Also nicht in Fieber hineinspritzen. Dann die Frage der Impfung: Gegen Totimpfungen unter Biologika spricht gar nichts. Man kann höchstens befürchten, dass aufgrund der Immunsuppression die Impfung nicht so gut anspricht wie bei jemandem, der das nicht einnehmen muss. Was die Lebendimpfungen angeht, waren wir lange sehr, sehr zurückhaltend und haben gesagt, lieber möglichst nicht und lieber impfen, bevor man das Biologikum ansetzt. Das heißt, ja, wenn man die Zeit hat, dann soll man ruhig vorher den Impfzyklus komplettieren. Andererseits, wenn der Patient schwer krank ist und seine Polyarthritis hat und jetzt der nächste Schritt ansteht, dann würde ich nicht warten, bis die Impfantwort auf Masern-Mumps-Röteln da ist. Die meisten Daten zum Thema Impfung mit Lebendimpfstoffen unter Biologikatherapie haben unsere holländischen Kollegen gesammelt. Sie haben in ihrer Erfahrung bei dreistelligen Patientenzahlen keine negativen Nebenwirkungen gesehen. Man hat natürlich immer ein bisschen Respekt davor, dass man vielleicht eine abgeschwächte Variante der Erkrankung produzieren könnte, wenn man unter Immunsuppression impft. Umgekehrt, wenn die Kinder nicht geschützt sind und bekommen die Wildinfektion, ist es tatsächlich noch gefährlicher als die Impfung. Man muss also ein bisschen individuell abwägen. Wie ich gelernt habe, gibt es zwar in den einfachen STIKO-Empfehlungen nichts Exaktes zu dem Thema, aber es gibt Überlegungen der STIKO-Kollegen zu dem Thema Impfung unter Immunsuppression. Das kann man dann sicher auch noch mal nachlesen*.

Gibt es alternative Ansätze, helfen Diäten?

Axel Enninger: Jetzt haben wir über die klassische leitliniengerechte Therapie gesprochen. Eltern haben ja häufig den Wunsch, nicht-schulmedizinisch basierte Ansätze zu verfolgen und fragen häufig auch noch: ‚Kann ich nicht eine antientzündliche Diät machen?‘ Kurze Stichworte vielleicht dazu noch?

Frank Dressler: Das ist natürlich ein Klassiker, und das haben wir genauso wie andere Fachdisziplinen mit chronischen Erkrankungen. Bislang wissen wir über die Ernährung im Grunde immer noch viel zu wenig. Wir vermuten, und Sie wissen da mehr als ich, dass das Mikrobiom möglicherweise besonders wichtig für den Patienten ist. Wenn ich günstige Keime im Darm habe, kann das meine Erkrankung positiv beeinflussen, und wenn ich ungünstige Keime habe, kann es sie negativ beeinflussen. Es scheint aber auch so zu sein, dass es nicht die eine Ernährung für alle gibt, die bei jedem auf jeden Fall für günstige Keime sorgt. Das, was wir meinen zu wissen, ist, dass ungesättigte Fettsäuren gesünder sind als gesättigte Fettsäuren, also Rapsöl und Olivenöl besser als Sonnenblumenöl oder Butter zum Anbraten. Wir meinen auch zu wissen, dass der Mensch nicht jeden Tag Fleisch essen muss, sondern auch mit wenig oder gar keinem Fleisch gut auskommen kann. Das heißt, wir versuchen praktisch, den Menschen diese berühmte Mittelmeerdiät nahezubringen: viel Obst, viel Gemüse, nicht zu viel raffinierten Zucker und nicht jeden Tag Fleisch. Das ist es im Grunde simpel zur Ernährung, mehr wissen wir noch nicht.

Andere Maßnahmen: Ich persönlich finde immer, wenn die Familie sich damit gut fühlt und wenn der Co-Therapeut, aus welcher Ecke er kommen möge, nicht darauf besteht, dass man die schulmedizinischen Sachen alle absetzen muss, damit seine Therapie wirken kann, dann spricht wenig dagegen, zum Beispiel zusätzlich homöopathische Medikamente einzusetzen. Wenn wir Schulmediziner doch glauben, dass die im Grunde nicht wirken, dann haben sie ja zum Glück auch keine Nebenwirkungen. Und wenn es der Familie gut tut, dass man da noch ein Feld gefunden hat, dann kann man das von mir aus beschreiten. Was ich auch immer sage: Bei vielen Sachen, die man noch zusätzlich machen kann – aus irgendwelchen Zeitschriften oder sonst woher, aus dem Bekanntenkreis kommen ja immer gute Tipps – wenn es alles zu viel kostet, dann finde ich, kann man das Geld auch besser anlegen für seine Kinder, weil sie ja auch noch viel Geld für ihre Ausbildung brauchen. Aber ansonsten sollte man probieren, was einem selber plausibel erscheint oder wo einem das Herz vorschlägt, dass man das jetzt unbedingt machen soll.

Axel Enninger: Okay, ich glaube, so antworte ich im Prinzip auch. Ich sage auch immer, wenn homöopathische Medikamente gut tun, dann habe ich gar nichts dagegen. Ich habe immer dann etwas dagegen, wenn der nicht-schulmedizinische Therapeut in meine Therapie eingreift, da werde ich dann ein bisschen strenger.

Frank Dressler: Ja, die Familien merken es aber auch. Bei Rheuma haben wir eigentlich nicht die Schwierigkeit, dass wir die Patienten an die Homöopathie verlieren, weil die Homöopathie für diese chronisch-entzündlichen Erkrankungen doch nicht die Mittel hat, die wir inzwischen haben. Da können wir wirklich besser helfen.

Fieber und Arthritis, enorm starke Schmerzen: in die Klinik; neue Gonarthritis: Borrelien-Serologie; keine Rheumafaktoren unter 9 Jahren; an Augenarzt denken; ggf. beim Kinderrheumatologen fragen

Axel Enninger: Okay, sehr schön. Vielen herzlichen Dank. Es gibt ein Standardelement bei uns im Podcast, und das heißt „Dos & Don’ts“. Sie dürfen Dinge positiv empfehlen beziehungsweise negativ davon abraten. Die Reihenfolge ist egal. Sie dürfen loslegen.

Frank Dressler: Fieber und Arthritis: im Zweifelsfall in die Klinik schicken. Enorm starke Schmerzen, relativ geringer objektiver Befund: im Zweifel in die Klinik schicken, könnte eine Leukämie dahinterstecken oder doch irgendeine Verletzung, die man nicht beobachtet hat, wenn es ein kleines Kind ist. Wenn eine Gonarthritis neu auftritt und vielleicht auch nach kurzer Zeit wieder verschwindet, würde ich mir eine Borrelien-Serologie wünschen. Keine Rheumafaktoren unter 9 Jahren haben wir gesagt, und wenn eine Arthritis wirklich schon einige Wochen besteht, mindestens wenn sie schon 6 Wochen besteht, dann bitte auch eine Überweisung zum Augenarzt. Im Zweifel würde ich sagen, gerne den Kinderrheumatologen kontaktieren. Wir haben ja alle E-Mail-Adressen, und einfach mal nachfragen: ‚Was soll ich jetzt mit diesem Patienten machen?‘ Dann kann man sich im Zweifel auch darüber unterhalten, soll die Diagnostik schon in der Praxis stattfinden, und dann kann man das auch noch einmal zuschicken. Oder der Kollege sagt: ‚Na, ich habe ja in 4 Wochen einen Termin frei, dann können wir das eigentlich auch selber hier machen.‘ Was ich selber auch noch wirklich gut finde für die kleinen Kinder: Ich bin ein großer Freund von Lidocain-Pflastern, egal ob sie EMLA oder Tapfi heißen, gerade bei den Kindern, die später dann chronisch zu uns in die Klinik kommen. Sie müssen immer wieder kommen, müssen alle 3 Monate Blutentnahmen haben. Sie kriegen immer ein Pflaster von uns, bevor wir sie pieken, weil wir einfach nicht wollen, dass sie es so furchtbar finden, uns besuchen zu müssen.

Axel Enninger: Okay, vielen herzlichen Dank für dieses wirklich aus meiner Sicht sehr informative Gespräch. Und wie immer verlinken wir die ganz wesentlichen Literaturstellen und Leitlinien in unseren Shownotes. Und es gibt noch eine ganz aktuelle Arbeit, die Herr Dressler uns unbedingt auch noch empfehlen möchte.

Frank Dressler: Ja, es gibt aus dem Sommer 2025 aus dem New England Journal eine Übersichtsarbeit von Sandborg et al., drei amerikanische Autoren. Das war Volume 393 des New England Journal vom 10. Juli. Das sind 12 Seiten, da würde ich sagen, die lohnen sich zu lesen, wenn man sich für das Thema kindliches Rheuma interessiert. Und noch ein zweiter kleiner Hinweis: Die Leitlinie zur juvenilen idiopathischen Arthritis der Fachgesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie wird aktuell gerade überarbeitet. Da wird im Dezember die Konsensuskonferenz stattfinden, und 2026 müsste sie eigentlich auf der AWMF-Seite dann auch zu finden sein.

Axel Enninger: Okay, sowohl diese Arbeit als auch die dann neue Leitlinie verlinken wir dann in den Shownotes. Noch mal vielen Dank und Ihnen, liebe Zuhörerinnen und Zuhörer, vielen Dank fürs Zuhören und für Ihr Interesse. Wir freuen uns wie immer über Rückmeldungen, über Kommentare, über Likes auf den üblichen Medien. Wir freuen uns aber auch über Themenvorschläge, Vorschläge zu Gesprächspartnerinnen und Gesprächspartnern, und wie immer: Bleiben Sie uns gewogen.

 

 

Hilfreiche Informationen (Erscheinen im Transkript)

 

Aktuelle Übersicht:

Dressler F (2025) Gelenkschmerzen bei Kindern und Jugendlichen – rationale Diagnostik und Therapieempfehlungen. Consilium Themenheft 3/2025. InfectoPharm Arzneimittel und Consilium GmbH. ISSN 2365-7618. 15 Seiten.

 

Sandborg CI, Schulert GS & Kimura Y (2025) Juvenile idiopathic arthritis. New England Journal of Medicine 393(2) 162–174.

 

Leitlinien:

AWMF (2019) S2k-Leitlinie Therapie der Juvenilen Idiopathischen Arthritis. Registernr. 027-020, in Überarbeitung. https://register.awmf.org/assets/guidelines/027-020l_S2k_Juvenile_Idiopathische_Arthritis_2024-12-abgelaufen.pdfhttps://register.awmf.org/assets/guidelines/027-020l_S2k_Juvenile_Idiopathische_Arthritis_2024-12-abgelaufen.pdf.

 

AWMF (2021) S2k-Leitlinie Diagnostik und antientzündliche Therapie der Uveitis bei juveniler idiopathischer Arthritis. Registernr. 045-012, in Überarbeitung. https://register.awmf.org/assets/guidelines/045-012l_S2k_Diagnostik-antientzuendliche-Therapie-Uveitis-juveniler-idiopathischer-Arthritis_2021-06-verlaengert.pdf.

 

Literatur:

Dressler F (2023) Klinisches Bild der Lyme-Arthritis bei Kindern und Jugendlichen. Kinder- und Jugendmedizin 23(05) 331–334.

 

Creutzig U & Niehues T (2024) Aktualisierte Handlungsempfehlung nach der Leitlinie „Muskuloskelettale Schmerzen bei Kindern und Jugendlichen“. Monatsschr Kinderheilkd 172: 715–9.

 

Haas JP (2023a) Woran denken bei Gelenkschmerzen? Kinder- und Jugendmedizin 23: 291–303.

 

Haas JP (2023b) Behandlung therapierefraktärer Verläufe der polyartikulären JIA. Arthritis + Rheuma 43: 375–86.

 

Hamad Saied M, van Straalen JW, de Roock S et al. (2023) Safety of Measles-Mumps-Rubella booster vaccination in patients with juvenile idiopathic arthritis: A long-term follow-up study. Vaccine 41(18): 2976–2981. doi: 10.1016/j.vaccine.2023.03.074. Epub 2023 Apr 7.

 

Heiligenhaus A, Baquet-Walscheid K, Tappeiner C (2023) Uveitis bei juveniler idiopathischer Arthritis. Arthritis + Rheuma 43:403–9.

 

Leiskau C, Gappa M, Thon A & Dressler F (2012) Lung function in children with juvenile idiopathic arthritis during long-term treatment with methotrexate-A retrospective study. Clin Exp Rheumatol 30: 302–7.

 

Raab A, Dressler F, Klein A (2024) Stimmt es eigentlich, dass subkutanes Methotrexat der oralen Gabe hinsichtlich Wirksamkeit und Verträglichkeit bei der Behandlung der JIA überlegen ist? Arthritis + Rheuma 44: 369–74.

 

Rieblinger M, Schwarz S, Georgi M (2023) Physikalische Therapie bei juveniler idiopathischer Arthritis (JIA). Kinder- und Jugendmedizin 23: 343–50.

 

Schwarz T, Weller-Heinemann F, Hinze C (2023) Rheumatologische Labordiagnostik-was, wann, warum? Kinder- und Jugendmedizin 23: 311–24.

 

Thiele F, Klein A, Klotsche J, Windschall D, Dressler F, Kuemmerle-Deschner J, Minden K, Foeldvari I et al. (2023) Biologics with or without methotrexate in treatment of polyarticular juvenile idiopathic arthritis: effectiveness, safety and drug survival. Rheumatology (Oxford) 62(6): 2230-2238. doi: 10.1093/rheumatology/keac587.

 

* Wagner N, Assmus F, Arendt G et al. (2019) Impfen bei Immundefizienz. Bundesgesundheitsbl 62: 494–515.

 

Windschall D (2023) Bildgebung bei der juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA)-was, wann und warum? Kinder- und Jugendmedizin 23: 325–30.

 

 

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