#4 Wann hilft eine Sondenernährung in der Therapie der Anorexia nervosa?

Dr. Thomas Lempp…

… ist Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie und Chefarzt der Klinik für Kinder- und Jugendpsychosomatik am Clementine Kinderhospital Frankfurt, „Clemmi“ genannt. In diesem Podcast geht es um ganz konkrete Fragen im Behandlungsalltag, und er tritt an, um gemeinsam mit seinen Gästen „klinische Nüsse“ zu knacken.

Thomas Lempp: Hallo, Frau Bühren, herzlich willkommen!

Katharina Bühren: Hallo!

Vom „Vatikan der Essstörungen“ in Aachen zur Klinikleitung in München

Thomas Lempp: Ich stelle Sie einmal kurz vor, weil es wichtig ist, dass die Hörerinnen und Hörer eigentlich schon an der Vorstellung merken werden, dass ich gar keinen besseren Gast heute hätte einladen können zu dieser Fragestellung. Denn Frau Bühren ist nicht nur Fachärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie, sondern ist es geworden in Aachen. Da sind wir ja schon recht nahe an diesem Thema. Also, ich bin in Kliniken groß geworden, da hatte man immer eine ganz große Ehrfurcht vor der Meinung aus Aachen, wenn es um Essstörungen ging. Das galt als „der Vatikan der Essstörungen“. Dort sind Sie also groß geworden, haben sich in das Fach eingelebt in Klinik und Forschung, haben auch zur Anorexie habilitiert und sind seit 2022 in München in einer riesigen Klinik. Sie versorgt eigentlich ganz Oberbayern, wenn ich es richtig verstanden habe, an elf Standorten und hat ein ganz großes, schönes Haus mitten in München. Dieses Haus und dieses Team leiten Sie seit 2022. Ich freue mich sehr, dass Sie bei uns zu Gast sind, Frau Bühren.

Alle Gäste frage ich am Anfang ganz neugierig, wie es dazu kam, dass Sie Kinderpsychiaterin geworden sind. Was ist Ihre Geschichte oder hätte es Alternativen gegeben?

Katharina Bühren: Ich habe eigentlich im Studium immer gedacht, ich möchte Kinderärztin werden und habe dann tatsächlich mein PJ auch hier in München, in Schwabing in der Kinderklinik gemacht. Ich war die Hälfte der Zeit auf der Infektionsstation und die anderen zwei Monate war ich auf der Kinderkrebsstation. Da habe ich gemerkt, dass mir das multiprofessionelle Arbeiten liegt. Es waren natürlich auch SozialarbeiterInnen, PsychologInnen im Team, und da habe ich gemerkt, das macht mir viel mehr Spaß, den Menschen so ganzheitlich anzugucken und einfach auch länger mit Kindern und Jugendlichen zusammenzuarbeiten. Dann habe ich mich entschlossen, mich auf kinder- und jugendpsychiatrische Stellen zu bewerben. Und ja, da hatte ich dann das Glück, in Aachen genommen zu werden. Das Fach hat mich nicht mehr losgelassen, ich bin dabei geblieben und bin sehr froh darüber.

Thomas Lempp: Das klingt wunderschön und wir bedanken uns doch mal bei unseren pädiatrisch-onkologischen Kollegen, die da „Steigbügelhalter“ gespielt haben. Die hätten es vielleicht lieber gesehen, wenn Sie dort eingestiegen wären, aber so helfen wir uns gegenseitig, guten Nachwuchs zu rekrutieren, und passen gut auf unsere PJler auf, oder?

Katharina Bühren: Genau, auf die passe ich auch sehr gut auf.

Ablehnung der Magensonde oder Standard – warum macht es jeder anders?

Thomas Lempp: Prima, also sind wir uns der Verantwortung bewusst. So, heute geht es nicht um das PJ, sondern um die Frage, was man richtig und falsch machen kann bei der Benutzung von Magensonden in der Behandlung von Anorexie. Sie und ich haben beide schon in mehreren Kliniken gearbeitet. Ich bin bis heute überrascht, dass es in allen Kliniken etwas anders läuft. Von zuweisenden Kliniken habe ich schon gehört, die sich damit brüsten, überhaupt keine Magensonden zu verwenden. Da bin ich immer erst mal ein bisschen irritiert, weil ich nicht ganz weiß, ob ich das gut finden soll oder nicht. Bei anderen Kliniken habe ich auch manchmal den Eindruck, es gehört fast schon zur Normalität, oder ab einem gewissen BMI wird halt sondiert. Jede Klinik entwickelt da irgendwie etwas für sich, es gibt kaum Literatur dazu. Es wird höchste Zeit, dass wir dazu einen Podcast machen. Wie kommt es zu dieser Verwirrung? Warum macht es jeder anders? Was denken Sie darüber, Frau Bühren?

Katharina Bühren: Also, dass es jeder anders macht, haben wir auch in einer Erhebung gesehen. Die ist mittlerweile schon knapp zehn Jahre her. Wir hatten damals das Anorexie-Register Deutschland gegründet und hatten da tatsächlich auch die Kliniken in ganz Deutschland abgefragt, welche Komponenten sie in der Magersuchtbehandlung einsetzen. Und da haben wir gemerkt, dass nicht nur im Bereich der Sondierung, sondern auch in vielen anderen Bereichen die Standards sehr unterschiedlich sind und die Kliniken sehr unterschiedlich vorgehen. Ich war in Aachen, Sie haben es ja schon gesagt. Ich bin da groß geworden, und für mich war die Sondierung immer halt eine der Möglichkeiten, wie ich Patientinnen – sind es ja meistens – aus der Magersucht heraushelfen kann. Weder muss es unbedingt sein, noch muss es unbedingt vermieden werden. Ich selber habe es immer als ein sehr hilfreiches Tool erlebt, was auch von den Patientinnen gut toleriert und angenommen wurde.

Geschützte Station ist keine Bedingung für Sondierung, gutes „Aufgleisen“ allerdings schon

Thomas Lempp: Dann kamen Sie nach München und alles war anders.

Katharina Bühren: Genau, ich bin nach München gekommen und dann denkt man ja irgendwie, ach Mensch, bestimmt ist das alles ähnlich. Aber es war gar nicht ähnlich. Tatsächlich war es hier auch so, dass, wenn überhaupt, auf der geschützten Station im Haupthaus sondiert wurde. Aber die beiden Außenstellen, die sich bei uns sehr mit der Anorexiebehandlung, einmal von Kindern und einmal mehr von Jugendlichen, beschäftigen, die haben überhaupt gar nicht sondiert. Und da habe ich gesagt: ‚Leute, aber das kann doch nicht sein, wir brauchen doch die Sondierung bei den schwerkranken Patienten!‘ Und es kann auch nicht sein, dass diejenigen, die sondiert werden müssen, automatisch nach München auf eine geschützte Station verlegt werden müssen. Ich habe die Erfahrung gemacht habe, dass man Sondierungen sehr wohl auch im offenen Setting durchführen kann, wenn man das Ganze mit den Patientinnen sozusagen „gut aufgleist“.

Thomas Lempp: Es braucht keine geschlossene Akutstation dafür, falls es noch Kliniken gibt, die es nur auf der Geschlossenen machen, habe ich auch schon gehört.

Die ärztliche Haltung dazu, weshalb es jemand nicht schafft zu essen

Katharina Bühren: Ja genau, und da glaube ich, geht es dann einfach auch – und das ist mir immer ganz wichtig in der Anorexiebehandlung – es geht viel um Haltung, es geht viel darum, was denke ich, warum schaffen die Patientinnen es nicht zu essen, warum schaffen sie es nicht zuzunehmen? Und da ist es mir eben immer ganz wichtig, die Anorexie – und das auch den Patientinnen gegenüber so zu vermitteln – so zu erklären: „Es ist halt eine neurobiologische Erkrankung und du isst nicht nicht, weil du das nicht möchtest oder wir glauben, du könntest eigentlich, aber aus irgendwelchen Gründen geht es nicht, sondern es hat auch biologische Komponenten, dass es dir schwerfällt. Und je nachdem, wie schwerkrank du bist, so viel Unterstützung brauchst du.“ Ich vergleiche es bei den Patientinnen und auch bei den Eltern immer gerne mit einer Lungenentzündung, wo ich sage, wenn die nicht so stark ausgebildet ist, dann reicht vielleicht eine orale Antibiose. Ist jemand sehr schwerkrank, muss er vielleicht auf der Intensivstation behandelt werden und braucht auch eine intravenöse Antibiose. Und genauso kann es sein, dass die eine Anorexiepatientin es alleine schafft, wieder Nahrung zu sich zu nehmen, und die andere, sage ich mal, den Umweg über die nasogastrale Sonde braucht.

Thomas Lempp: Jetzt habe ich gelernt, es ist eine Einzelfallentscheidung. Es gibt nicht dieses „Was bei der einen Patientin klappt, klappt auch bei der anderen.“ Und es ist etwas, das haltungsgeprägt ist. Das heißt, wovon gehe ich eigentlich aus als der Mensch, der dir vielleicht die Sonde gibt, warum du gerade nicht isst oder wovon gehen wir in unserem ganzen Haus aus.

Die Sonde ins Gespräch bringen

Thomas Lempp: Jetzt höre ich auch heraus, es gibt gute Gründe, das zu tun, und manchmal vielleicht auch gute Gründe, es nicht zu tun. Jetzt brechen wir es mal runter auf die konkrete Patientin, Frau Bühren. Bei Ihnen wird eine Patientin aufgenommen. Sie ist jetzt auf einer offenen Station im Heckscher-Klinikum, möchte gerne noch am Aufnahmetag abends die Chefärztin treffen, und Sie kommen jetzt dazu. Gibt es jetzt schon Hinweise, wo Sie sagen, ah, das könnte auf eine Sonde hinauslaufen, oder da spreche ich schon mal gleich über eine Sonde? Wie stellen Sie da eine Indikation oder eben nicht?

Katharina Bühren: Also, zunächst würde ich mal ganz unvoreingenommen mit der Patientin sprechen. Ich würde einfach mal schauen, was sie selber vor Aufnahme gegessen hat, was sie sich zutraut. Bei uns in der Klinik ist so eine Regel, man muss mindestens 600 bis 800 Kalorien schaffen zu sich zu nehmen, damit man den Versuch starten darf, das Ganze mit Essen zu schaffen. Aber das würde ich eigentlich immer jeder Patientin zugestehen. Es sei denn, sie sagen von Anfang an: „Ich schaffe es hier überhaupt nicht zu essen und mir würde eine Sonde wahnsinnig helfen.“ Aber ich glaube, diesen Fall habe ich, ehrlich gesagt, noch nie erlebt, sondern alle sagen: „Nein, nein, ich schaffe das.“

Thomas Lempp: Darauf warten wir noch.

Katharina Bühren: Genau: „Ich schaffe das und ich verspreche, ich esse.“ Und das würde ich einfach auch, um die Compliance-Bildung zu fördern, immer erst einmal machen lassen, weil Sie eine ganz andere Ausgangslage für eine Sonde haben, wenn die Patientin selber gemerkt hat, ich habe noch nicht mal das Minimalziel erreichen können, weil es einfach zu schwer ist. Und wenn ich dann schon merke, sie drucksen so ganz viel herum und es wird schon an den wenigen Kalorien sehr viel diskutiert und so, dann würde ich immer sagen: „Du, es gibt auch eine andere Möglichkeit. Wir können dich auch mit einer Sonde unterstützen.“ Einfach, dass sie es schon mal gehört haben, aber jetzt erst mal ohne Druck, und sie dürfen alle erstmal probieren. Wenn es dann schwierig wird und ich so das Gefühl habe, sie können sich auch schwer auf eine Sonde einlassen, wäre es auch etwas, wo wir vielleicht einen kleinen Vertrag machen würden, sogar schriftlich, und sagen: Wenn du das und das hinbekommst, dann kommst du darum herum. Ansonsten würden wir dir eine Sonde empfehlen. Und ganz wichtig: immer die Eltern ins Boot holen, sofort, dass Sie die schon mal unabhängig von der Patientin einfach darüber aufklären, wann eine Sonde sinnvoll sein kann. Die Patientin wird ja sofort die Eltern anrufen, wird denen alles erzählen, und wenn die schon mal gut reagieren können, dann haben Sie auch schon mal die halbe Miete geschafft.

Thomas Lempp: Sie sollten es bestenfalls nicht direkt von der Patientin erfahren und schon etwas vorgewarnt sein?

Katharina Bühren: So ist es.

Thomas Lempp: Erleben Sie es auch häufig, dass Sie dann die Überbringerin dieser Magensonden-Möglichkeit sind? Wäre es nicht auch schön, wenn ambulante Kollegen, ärztlich oder psychotherapeutisch, die uns ja hoffentlich auch hören, das schon mal ansprechen würden, die sie ja auch gut kennen? Wäre es sinnvoll, dass die sagen: „Vielleicht wird es auf eine Sonde hinauslaufen“ oder so etwas? Wäre das eine hilfreiche Option oder sollte das ein rein klinisches Thema sein?

Katharina Bühren: Also ich denke, wenn die ambulanten KollegInnen sich zutrauen, das auf eine positive Art und Weise zu schildern und einzuführen, dann wäre es hilfreich. Wenn es eher so dieses ist: „Wenn du jetzt ambulant nicht isst, dann gehst du in die Klinik und bekommst eine Sonde“, dann ist es natürlich erst mal nicht positiv belegt für die Patientinnen und vielleicht für uns Kliniker nicht ganz so hilfreich.

Thomas Lempp: Da merken wir, was für ein diffiziles Geschäft es ist. Es geht wirklich um eine Akzeptanz einer Gruppe von Menschen. Es ist auch nicht nur der Patient selbst, oder die Patientin, sondern seine Eltern. Und es geht um die Art, wie sie das erleben, wie ihnen da geholfen wird. Jetzt sagen Sie sogar „positive Vermittlung“ dieser Sonde, jetzt kommt die hohe Kunst. Wie kann man so etwas positiv vermitteln? Wie nimmt man erst mal dieses Gefühl: „Mein Kind soll keinen Schlauch in der Nase haben“, oder: „Wenn ihr mir das gebt, dann mästet ihr mich hier bis in die Adipositas“? Das sind ja erst mal Ängste, die uns da begegnen. Oder: „Es sieht auch bescheuert aus“, sagen die mir dann. Ist ja auch richtig, es sieht erst mal etwas merkwürdig aus. Wie vermitteln Sie so etwas positiv, Frau Bühren?

Gute Argumente für Eltern und Patientinnen

Katharina Bühren: Also, bei den Eltern finde ich es relativ einfach, weil ich ja immer sagen kann: „Je kürzer Ihr Kind im Hungerzustand ist, desto besser haben wir eine Chance, eine schnelle Heilung, eine schnelle Besserung hinzukriegen oder eine Chronifizierung zu vermeiden.“ Das heißt, bei denen ist es, finde ich, meistens relativ einfach zu vermitteln. Die Patientinnen sind ja meistens so, dass sie nicht so lange in der Klinik bleiben wollen. Und da sage ich ihnen auch mit gutem Gewissen schon: „Weißt du, bevor du dich jetzt quälst und wir überhaupt nicht gut mit der Ernährungssituation und den Kalorien nach oben kommen, da ist einfach eine Sonde dann etwas, wo du nur wenig Volumen hast und trotzdem dein Körper alle Nährstoffe, die er braucht, auch bekommt.“ Das heißt, es ist eigentlich eine sehr gesunde und ausgewogene Ernährung, muss man ja sagen, diese Sondenernährung, und sie erlaubt mir halt, mit recht kleinem Volumen möglichst zügig eine gute Ernährungssituation wiederherzustellen. Ich beziehe mich ja auch immer sehr gerne – weil das den Patientinnen schon wichtig ist – auf Laborparameter und EKG-Parameter. Die Patientinnen, die glauben ja, gesund zu essen, sie haben natürlich Angst vor der Gewichtszunahme, aber sie wollen keine schlechten Blutwerte haben, weil sie ja eigentlich sehr gesundheitsfokussiert sind. Und so arbeite ich häufig auch erst einmal mit denen und sage: „Was das Wichtigste ist, wir kriegen die Laborwerte in einen guten Bereich, und dazu hilft uns jetzt einfach die Sondierung.“ Das ist häufig etwas, wo sie mitgehen können, wenn sie gemerkt haben, dass sie es eben nicht gut schaffen, die Essensmenge selber zu sich zu nehmen.

Thomas Lempp: Das sind ja ganz gute Botschaften, die, glaube ich, auch gegen Ängste erst einmal etwas helfen. Sie können sie nicht aufheben, aber sie stehen dem entgegen. Und ich glaube, sie gehen gut mit den aktuellen Empfehlungen zusammen, diese Menschen so schnell wie es irgendwie möglich ist, aus diesen schweren kachektischen Zuständen herauszuholen, das ist ja die Zukunft. Dass wir da wirklich eher ein bisschen zu vorsichtig vorgegangen sind in der Vergangenheit, da könnte uns das gut helfen. Trotzdem, auch das haben Sie vorhin schon gesagt: nicht übereilt. Es geht nicht um jeden Tag, sondern es geht wirklich darum, Bündnisse der Akzeptanz zu schließen.

Das Legen der Sonde erträglich machen

Thomas Lempp: Jetzt läuft es tatsächlich darauf hinaus, dass diese Patientin, von der wir gesprochen haben, diese Sonde braucht. Sie ist jetzt vielleicht vier, fünf Tage bei Ihnen und vielleicht merken wir vor dem Wochenende, das wird nichts, und es wird auch am Wochenende nichts. Sie braucht jetzt noch eine Sonde. Das legt ja dann effektiv in meiner Klinik häufig die Pflege, weil sie das viel besser können als wir. Manchmal machen das aber auch Ärzte. Da kann man Dinge richtig und falsch machen. Ich gebe da manchmal ein bisschen Lorazepam dazu, bin aber auch nicht immer ganz sicher, ob das richtig ist. Andere Leute arbeiten mit Schlucken und Wassergläsern und Beteiligung von Patienten, Nicht-Beteiligung von Patienten. Haben Sie da gute Tricks, wie man diese unangenehme Situation ein klein wenig verbessern kann?

Katharina Bühren: Also ich glaube, es hilft, wenn diejenige Person, die die Sonde legt, schon ein bisschen Erfahrung hat. Das hilft ja immer. Ich habe mir selber mal eine Sonde legen lassen, einfach, um auch ein bisschen zu merken, wie das ist. Es ist sehr unangenehm, muss man sagen. Ich fand es nicht so gut, dann kann man sich auch ein bisschen hineinfühlen. Ich finde auch: Lorazepam – das besprechen wir mit den Patientinnen, bieten es ihnen immer an, weil sie ja meistens dann doch sehr aufgeregt sind. Wir versuchen, eine relativ kleine Sonde zu nehmen, wir tun auch noch immer so ein bisschen Gleitgel darauf, damit man ein bisschen besser oben um die Ecke herumkommt. Wir arbeiten tatsächlich auch mit Schlucken. Also, sie kriegen ein Wasserglas, sollen mit herunterschlucken, weil es dann einfach im Hals auch nicht ganz so unangenehm ist. Und wir versuchen es tatsächlich möglichst zügig. Im Zweifel auch kurz die Patientin einmal zur Unterstützung festzuhalten, damit sie einfach auch schön gerade sitzt und damit es dann gut reingehen kann. Dann finde ich immer noch wichtig, natürlich die Lage der Sonde zu kontrollieren. Am besten ein bisschen mit Wasser nachspülen und dann Stethoskop auf den Magen, und dann hören Sie es in den Magen hineinplätschern, damit Sie auch sicher sein können, dass Sie „die richtige Röhre erwischt haben“, sozusagen, und nicht aus irgendwelchen Gründen in der Lunge gelandet sind. Das ist natürlich auch immer noch wichtig. Dann gleich die Sonde gut fixieren und da auch immer – das finde ich wichtig – aufpassen, dass sie nicht zu nah an der Nasenscheidewand oder an der Naseninnenseite klebt, weil es sonst schnell zu so kleinen Verletzungen kommen kann, zu Druckstellen, die dann auch total wehtun. Wir gehen ja davon aus, dass die Sonde durchaus auch vier bis sechs Wochen liegen bleiben kann. Also, wir spülen ja immer nach den Sondierungen gut durch, um eben diesen Prozess nicht immer wiederholen zu müssen. Dann finde ich auch wichtig, den Patientinnen – am Anfang ist es einfach sehr kratzig im Hals – einfach so ein Halsbonbon, Dolo-Dobendan oder so etwas zu geben.

Thomas Lempp: Ein Anästhetikum dazu.

Katharina Bühren: Genau, damit es dann einfach auch beim Schlucken nicht so wehtut. Also ich finde, man sollte schon auch wertschätzend klarmachen: „Das ist jetzt hier keine schöne Prozedur, aber du kommst da durch, ich helfe dir und ich habe ein paar Hilfsmittel zur Hand.“

Thomas Lempp: Und Ihre Glaubwürdigkeit wird bestimmt erhöht, wenn Sie den Patienten erzählen, dass Sie das selber auch schon mal an sich haben machen lassen.

Katharina Bühren: Ja, das mache ich tatsächlich.

Thomas Lempp: Das glaube ich. Modelllernen at it‘s best. Weiterhin fällt mir auf, dass die Patientin bei Ihnen eine sehr aktive Rolle spielt, und da das ja auch keine Notfallsondierungen sind – in dem Moment würde es ein bisschen komisch werden – man sie ja auch auf all diese Schritte dann sehr, sehr gut vorbereiten kann, ihr also auch viel Kontrolle über die Situation gibt, die ja nun sehr ungewöhnlich ist. Dann ist es für mich schon jedes Mal recht verblüffend, wie schnell die Patienten sich an dieses Liegen der Sonde gewöhnen. Das sind manchmal nur 20 Minuten, eine halbe Stunde, manchmal auch eine Stunde, und dann liegt die eigentlich. Manche der Patienten sagen: „Ich habe dann eigentlich bis abends ab dem zweiten Tag, bis ich in den Spiegel geguckt habe, nicht mehr so an sie gedacht.“ Machen Sie die Erfahrung auch, dass sich der Körper sehr schnell an so etwas gewöhnt?

Katharina Bühren: Ja, also manche sind schon noch länger dran und brauchen dann auch noch Halstabletten oder Ähnliches, aber viele tolerieren es wirklich total gut. Irgendwann integrieren sie es ja sogar in ihre Frisuren und so. Dann werden noch die Klebchen, mit denen es fixiert ist, in irgendwelche Herzchen oder Sternchen geschnitten. Man kann schon fast ein stylisches Accessoire daraus machen. Nein, aber sie integrieren das dann schon. Und das finde ich auch wichtig, weil ich denke, wir würden sie auch rausgehen lassen mit der Sonde. Also, sie können ja durchaus auch, je nach körperlichem Zustand, die Klinik verlassen. Dann ist es ja wichtig, dass sie das Gefühl haben, dass es so einigermaßen unauffällig und ansehnlich ist.

Motivation für die Sonde und auch dafür, sie wieder loszuwerden

Thomas Lempp: Würden Sie dafür plädieren, dass die Ausgangsregelung überhaupt nicht von der Frage, bist du sondiert oder nicht, betroffen wird? Also, es gibt ja wahrscheinlich eine gewisse Regelung, wann sie rausdürfen oder nicht, oder vielleicht sogar gewichtsabhängig. Aber da ist es völlig egal, ob sie eine Sonde haben? Sie dürfen bei Ihnen auch durch den Englischen Garten laufen in München, und da haben Sie keine Sorgen, dass da Leute komisch auf sie reagieren oder so?

Katharina Bühren: Ja. Da kann man sie so ein bisschen drauf vorbereiten, meine Erfahrung ist das aber nicht. Unsere Patienten sitzen mit Sonde im Kino und sonst irgendwo, also das ist eigentlich kein Problem. Und auch da spielt natürlich die Haltung wieder eine Rolle. Ich würde ja sagen, es ist einfach eine sehr kranke Patientin, die aktuell unsere Unterstützung braucht, um Kalorien zu sich nehmen zu können, aber solange sie somatisch stabil ist und im Bereich der Zunahme ist, warum soll ich es ihr verwehren? Ich würde sagen: „Wenn du nicht zunimmst, dann kann ich dich nicht draußen herumspazieren lassen, weil du Kalorien verbrauchst, und dann gelingt das Ziel „Gewichtszunahme“ nicht. Aber aus meiner Sicht hat es nichts damit zu tun, ob ich jetzt eine Sonde habe oder nicht, dass ich Ausgänge haben darf. Was sicherlich die Sonde ein bisschen limitiert – und das finde ich auch richtig, weil ich ja schon auch eine Motivation aufbauen will, dass sie auch die Sonde wieder loswerden will – kann ja bedeuten, dass ich nicht so lange Ausgang habe. Also, die Patientinnen bei uns fangen ja auch mit der Sonde dann Stück für Stück an, Mahlzeiten wieder durch feste Nahrung zu ersetzen. Und wenn ich es schaffe, zum Beispiel die Nachmittags-Zwischenmahlzeit zu mir zu nehmen, dann kann ich zwischen der Mittags- und der Abendsondierung zum Beispiel mal nach Hause zu meinen Eltern und dort meine Zwischenmahlzeit einnehmen. Ja, wenn ich die ganze Zeit sondiert werden muss, dann geht das nicht. Und ich kann auch nicht übernachten, weil wir es dann mit den Sondierungen auch nicht hinkriegen.

Thomas Lempp: Aber nicht begründet in der Sondierung, sondern darin begründet, dass jede dieser Mahlzeiten, die sondiert wird, halt in der Klinik selbst stattfinden muss. Und mit jeder Zwischenmahlzeit, die ich oralisiere, erkaufe ich mir unmittelbar die Freiheit zu sagen: „So, jetzt habt ihr mich mal bis zum Abendessen los und jetzt bin ich mal raus aus der Klinik.“

Kleine Mahlzeiten beibehalten, Fitnesstraining für die Kaumuskeln und die Speicheldrüsen schützen

Thomas Lempp: Ich bin ein ganz großer Freund davon, dass die Patientinnen in meiner Klinik, wenn es irgendwie geht, nicht hundertprozentig sondiert werden. Das ist auch keine hard evidence, aber meine Erfahrung ist, dass es Jugendlichen nicht guttut, auch ganz aus der Tischgesellschaft, aus diesem sozialen Essen, vielleicht sogar aus den Kaubewegungen herauszukommen. Deswegen versuche ich – das ist nicht immer möglich, aber weitgehend – dass irgendeine Zwischenmahlzeit, die die Patienten sich aussuchen, erhalten bleibt, und sei sie noch so klein. Ist das sinnvoll, oder würden Sie manchmal sagen: Nein, lieber hopp oder topp, machen wir mal 100 % und führen das dann individuell wieder ein? Was denken Sie darüber?

Katharina Bühren: Also aus meiner Sicht absolut sinnvoll. Das machen wir ganz genauso, insbesondere bei den klassischen Anorexien. Man hat ja manchmal eine Mischung zwischen Anorexie und Persönlichkeitsstörung, da mag es noch mal ein bisschen anders sein, weil das Nichtessen natürlich eine ganz andere Funktion hat. Aber wenn wir jetzt von einer klassisch anorektischen Patientin ausgehen, dann irgendwie versuchen, dass sie ein ganz bisschen noch oral zu sich nehmen. Wir ordnen sogar auch zu jeder Hauptmahlzeit Kaugummikauen an. Also, zu jeder sondierten Hauptmahlzeit Kaugummikauen, um die Kaumuskulatur weiter zu trainieren. Sonst, wenn sie die ganz lange nicht trainiert haben – es ist ja der kräftigste Muskel unseres Körpers – dann haben sie irgendwann Schwierigkeiten, nur in eine Karotte zu beißen. Das heißt, wir sagen: „Weißt du, du musst Fitnesstraining machen für deine Kaumuskulatur.“ Und wir haben ja auch immer ein bisschen Angst vor der Ohrspeicheldrüsenentzündung, dass, wenn der Speichel nicht abfließen kann, weil nichts im Mund ist, dass es dann zu einer Entzündung kommt. Und da habe ich wirklich schon sehr, sehr schmerzhafte Verläufe gesehen, wo man dann auch eine i.v.-Antibiose braucht. Also, das gilt es unbedingt zu vermeiden. Das sage ich den Patientinnen auch so, dass es mir deshalb total wichtig ist, dass sie Kaugummi kauen und richtig trainieren.

Flüssigkeitszufuhr im Blick, nicht zu viel Angst vor Refeeding-Syndrom, Laborwerte und fT3 monitoren

Thomas Lempp: Vielen Dank. Also, gibt es ganz handfeste medizinische Gründe, warum man das auch so machen könnte, wann immer es möglich ist. Wir leben beide in Welten, in denen man nicht 100 % seiner Wünsche durchsetzen kann, und das ist dann so. Bleiben wir mal bei den körperlichen Sorgen, die man sich vielleicht machen soll. Das ist ja vielleicht auch die Aufgabe der Ärztinnen und Ärzte in diesen Kliniken zu überlegen: Jetzt hat diese Patientin eine Magensonde. Auf was müsste ich denn vermehrt achten? Was an körperlichen Nebenwirkungen könnte hier denn auftreten, an die ich bei reiner oraler Kost jetzt nicht denken muss?

Katharina Bühren: Also ich muss aus meiner Sicht auch immer gut auf die Menge der Flüssigkeitszufuhr achten, weil ich natürlich die viele Flüssigkeit nicht unterschätzen darf, die der Patientin über die Sondennahrung sozusagen zusätzlich zugeführt wird. Und gerade die anorektischen Patientinnen haben ja teilweise bei Aufnahme einfach auch wenig getrunken, sodass dann auf einmal so eine Rehydratation stattfindet. Das hat zum einen dann auch etwas mit dem Gewicht zu tun, da müssen Sie gucken, dass die Compliance bestehen bleibt. Wenn sie zwei Tage sondiert ist und das Gewicht gleich total nach oben geht, einfach weil der Wasserhaushalt ausgeglichen wurde – das muss man im Zweifel gut erklären. Und dann ist es immer auch eine Frage, wenn die Patientinnen überhaupt gar nichts mehr gegessen haben, dann hat man ja immer so ein bisschen Sorge vor dem sogenannten Refeeding-Syndrom. Also dass bei einer allzu schnellen Wiederernährung dann insbesondere der Phosphathaushalt ins Ungleichgewicht kommt und man da tatsächlich auch dramatische Komplikationen, gerade kardial, haben kann. Das ist seltener, als es manchmal in der Literatur beschrieben zu sein scheint.

Thomas Lempp: Mit Ihrer Erfahrung, wie oft haben Sie das gesehen, dass Sie da eine Hypophosphatämie gemessen haben, die sich klinisch relevant ausgewirkt hat? Haben wir nicht viel zu viel Angst vor diesem Refeeding-Syndrom?

Katharina Bühren: Ich glaube, wir haben zu viel Angst. Ich habe es tatsächlich zweimal gesehen, und das waren sehr kachektische Mädchen, die aber eben vor Aufnahme ein, zwei Wochen gar nichts mehr gegessen haben. Und da ist es viel mehr als der kachektische Zustand dieses gar keine Nahrungszufuhr mehr vor Aufnahme. Da müssen Sie wachsam sein. Aber wenn sie noch ein bisschen was gegessen haben und Sie nicht zu schnell die Nahrung hochnehmen – ja, also vielleicht nicht gleich mit 2000 Kalorien starten bei einer, die nur noch einen Apfel gegessen hat – dann braucht man da eigentlich keine Sorge zu haben. Wir würden ja eh die Blutwerte regelmäßig kontrollieren. Also erstens kann ich die Elektrolyte kontrollieren, kann das Refeeding ausschließen, und außerdem habe ich schon auch immer einen guten Marker der Realimentation. Es ist ja häufig so, dass die Patientinnen am Anfang so ein bisschen zunehmen, aber dann erst mal gar nicht mehr so viel. Was ich therapeutisch immer total gut finde, weil sie merken: Wir geben ihnen ganz viele Kalorien, und das Gewicht geht gar nicht sprungartig nach oben. Und dann würde man ja jetzt vielleicht anfangen gegenregulatorische Maßnahmen zu unterstellen oder so. Und kann ja dann, finde ich, immer über die Schilddrüsenwerte ganz gut monitoren, weil normalerweise das fT3, das ja ganz gut den Energiehaushalt darstellt, dann nach oben geht.

Thomas Lempp: Normalisiert sich.

Medizinisch argumentieren und Gewicht nach oben bringen

Katharina Bühren: Genau. Der Körper verbraucht einfach mehr. Das ist ein gutes Zeichen, aber weil sie mehr verbraucht, kann das Gewicht nicht nach oben gehen. Also, Sie merken wahrscheinlich, ich bin immer ein ganz großer Fan – gerade mit den Patientinnen, die ja doch meistens kognitiv einfach stark sind und die ja stark im logischen Denken sind – immer mit Daten und Fakten zu sprechen und gar nicht so viel immer über: Das ist die Erkrankung, jetzt passiert das, sondern zu sagen: „Guck mal, da, der Wert ist nach oben gegangen, deshalb ist es so.“ Also, erst einmal sehr bei diesem sehr Medizinischen zu bleiben und gar nicht gleich so psychiatrisch, weil man sie manchmal ja überhaupt noch gar nicht im Boot hat mit der Essstörung.

Thomas Lempp: Da ist der Weg noch lange hin, bis das mal psychiatrisch und dann vor allem psychotherapeutisch werden kann. Da wollen wir ja dann hin.

Katharina Bühren: Genau, und dann nicht so viel Angst vor Refeeding, vielleicht mehr Sorge vor dem Underfeeding, vor dem „seit zwölf Wochen da und 700 g zugenommen“, was es ja dann doch auch immer wieder gibt, auch in meiner Klinik. Ich habe immer wieder diese Fälle, die all unsere schöne Theorie ins Nichts führen.

Katharina Bühren: Und die Patientinnen sind ja stark im Diskutieren, da muss man ja manchmal dann schon auch sehr entgegenhalten. Und das, aber vielleicht, finde ich auch in Sachen Haltung, das noch mal eher als einen Akt der Verzweiflung vor lauter Angst vor der Gewichtszunahme zu sehen und nicht ihnen zu unterstellen, sie wollen nicht gesund werden. Also, das sehe ich immer ganz sportlich.

Essen üben, mit Essensplan zurück, eigene Geschwindigkeit erlauben, die Peergroup als Motivation

Thomas Lempp: Ich denke, die Angst spielt eine so immense Rolle und wird auch ja häufig erst spät thematisiert, dass sie eigentlich immer der plausiblere Grund ist, und das andere gibt es auch mal, aber es wird dann zu schnell diskutiert. Das ist in Frankfurt ganz genau gleich. Was wir auch gelegentlich hier falsch machen – und da wüsste ich auch gerne mal Ihren Rat oder würde Sie gerne fragen, ob das bei Ihnen auch passiert ist – dass wir recht erfolgreich sondieren und das Gewicht hochgeht, und wir merken, wir nähern uns mit großen Schritten dem Gewicht der Haltephase – das sollen wir ja nicht mehr Zielgewicht nennen, aber „Mindestentlassgewichtsbereich“ – und dann merken wir, oh oh oh, die Therapeuten, die Ärzte kommen in Stress, weil sie merken, wir haben diesem Kind eigentlich gar nicht genug Möglichkeit gegeben, normale Esserfahrungen zu machen, auch mal außerhalb der Klinik zu essen, sondern das hat fast sein vorläufiges Endgewicht über die Sonde erreicht. Auch da rutschen wir immer mal wieder hinein. Die Patienten sind meistens entspannt und ich bin es dann häufig nicht. Geht es Ihnen auch so?

Katharina Bühren: Ja, das kenne ich auch gut. Wobei ich auch gar kein Problem damit hätte, die Patienten mit Essensplan zu entlassen. Dann ist das halt im Zweifel so. Also, es geht jeder seine eigene Geschwindigkeit. Und das Schönste ist natürlich, man braucht die Sondierung nur über vier bis sechs Wochen und kann dann den Rest sich wieder mit der Normalisierung des Essverhaltens beschäftigen. Aber das ist halt nicht immer möglich und dann muss ich auch irgendwie reagieren. Das ist sicherlich eine Patientin, die ich dann ambulant noch mal intensiver anbinden muss, aber sie deshalb nicht so zu entlassen, das sollte man, denke ich, nicht tun. Aber gleichzeitig schon immer im Hinterkopf haben, dass man sie eigentlich so schnell wie möglich von der Sonde wegkriegen will. Auf der anderen Seite, wir wissen es ja ohnehin: Wenn wir zu sehr ziehen, dann müssen sie ein Gegengewicht geben. Also, man muss schon auch immer gucken, dass ja die Motivation auch ein bisschen von den Patientinnen kommen muss. Und da, glaube ich, kann man schon auch etwas machen mit diesen Einschränkungen der Sondierung, dass nicht so lange Beurlaubungen und so möglich sind, und das möglichst neutral. Häufig schon, auch wenn sie dann ihre Freundinnen wieder treffen wollen, dass sie dann eben nicht unbedingt mit der Sonde da erscheinen wollen. Also ich glaube, umso mehr man ihnen die Möglichkeit gibt, auch an alltäglichen Dingen wieder teilzunehmen, ist es ab einem gewissen Punkt dann auch so, dass sie nicht mehr „die mit der Sonde“ sein wollen.

Thomas Lempp: Also, die Peergroup und die Freundinnen können einen immensen Motivator darstellen, wenn sie es denn gibt. Das ist ja auch eine wichtige Aufgabe für uns, dass wir die wenigen, die sie meistens haben, nicht entfremden. Oder wenn die gar niemanden haben, uns darum kümmern, dass wir das sozial ein wenig aufforsten, dieses manchmal einsame Leben, und dann können sie uns aber sehr helfen. Jetzt sind wir sozusagen schon fast bei Entlassung, und dann nehme ich gerne Ihre Gelassenheit so ein bisschen auf: Dann gehen sie halt mit Ernährungsplan nach Hause, mit Essplan nach Hause, den kann man ja dann auch ambulant langsam ausschleichen.

Zur Sondenerfahrung nachfragen, für die meisten war es letztlich entlastend und hat Schuldgefühle reduziert

Thomas Lempp: Ich werde gelegentlich von ambulanten Nachbehandlern auch gefragt, ob denn diese Sonde noch mal Thema sein soll, oder die Sonde ist Thema geworden im Laufe der Psychotherapie. Die Patienten haben vielleicht über ihre Sonde gesprochen. Sie haben ja auch eine Sprechstunde, in der Sie Patienten wahrscheinlich nach der stationären Behandlung sehen. Denken Sie, es ist gut, mit denen noch mal später, vielleicht auch in einem stabilen, altersgerechten Gewicht, noch mal über diese Sondenerfahrung zu reden? Kriegen Sie da noch mal neue Erkenntnisse oder erleben Sie es vielleicht sogar, dass die Patienten das noch mal als sehr unangenehm erleben? Was machen Sie da für Erfahrungen?

Katharina Bühren: Also, ich denke, man kann es nachbesprechen, man muss nicht. Ich meine, man fragt ja auch. Am Ende des Aufenthaltes fragen wir häufig: „Wie hast du es denn erlebt? Was war denn gut? Was hat dir geholfen? Was kannst du uns vielleicht für Tipps geben? Was können wir besser machen?“ Die, mit denen ich über die Sonde gesprochen habe, die sagen eigentlich durch die Bank weg, im Nachhinein, glauben sie, es war gut und hat ihnen geholfen und hat tatsächlich die Behandlungszeit verkürzt. Viele sagen schon auch, sie erinnern sich kaum an die Zeit, weil sie einfach in einem so ausgehungerten Zustand waren, dass sie sagen: „Es war wie in so einem Nebel, ich weiß gar nicht mehr so viel zu den ersten Wochen.“ Das finde ich schon auch spannend, weil sie ja schon für einen selber sehr präsent sind und ein ganz hohes Mitteilungsbedürfnis haben, fragen ganz, ganz viel.

Thomas Lempp: So wirken sie nicht in dem Moment, nicht wahr?

Katharina Bühren: Genau. Aber es ist offensichtlich tatsächlich, dass es dann so ein bisschen verschwimmt. Ich habe nie diese Berichte gehört: „Oh Gott, es war so schrecklich, diese Sonde zu haben.“ Also das kenne ich gar nicht aus dem Nachhinein. Ganz, ganz schwierige Fälle haben wir schon auch manchmal, wo dann zur Sondierung fixiert werden muss, im absoluten Ausnahmefall. Aber da würde ich dann eher sagen, dass sie eben die Fixierung dann als traumatisch erleben, was ja im Übrigen auch für das gesamte Behandlungsteam dann schon auch so ist. Das sind ja dann schon manchmal schon sehr dramatische Verläufe, wo wir ja wirklich dann auch Angst haben, die Patientin verhungert. Also, da sind ja alle dann in hoher Not. Aber wenn das jetzt erst mal so eine, sage ich jetzt mal, „normale Sondierung“ ist, dann höre ich das eigentlich von den Patientinnen nicht.

Thomas Lempp: Aber im Regelbetrieb spricht es aus meiner Sicht jetzt wirklich auch noch mal dafür, die Patienten in einem späteren, in einem stabileren Zustand über diesen für sie ja wirklich Ausnahmezustand zu befragen. Und die Ergebnisse Ihrer Befragung – das ist ja jetzt nicht wissenschaftlich, aber ermuntern doch sehr – könnte man ja fast anderen Patienten erzählen und sagen: Also, die Leute, die ich ein paar Monate später dazu befrage, die sagen, das war eigentlich eine gute Idee, da musste ich nicht Weihnachten feiern in der Heckscher-Klinik, oder?

Katharina Bühren: Ja, also das sage ich den Patientinnen auch: Meine Erfahrung zeigt, es geht schneller und die Patientinnen quälen sich nicht so. Und viele sagen auch – das erlebe ich schon kurz, nachdem die Sonde liegt – sagen sie: „Wissen Sie, eigentlich ist es für mich jetzt eine Entlastung. Ich kann der Essstörung, die mich ja die ganze Zeit malträtiert, sagen: Die Ärzte schütten das in mich hinein, ich esse das nicht freiwillig, ich kann nichts dafür. Wenn ich das nicht machen lasse, dann nehme ich nicht zu und dann darf ich nicht mit meinen Eltern rausgehen. Ich kann nichts dafür.“ Also, dass es auch im Kampf und im, ja, nicht so schönen Dialog immer mit der Essstörung, den die Patientinnen ja häufig führen, eher eine Entlastung ist, weil sie es externalisieren können und sagen können: „Not my business, ich habe keine andere Wahl.“

Thomas Lempp: Die Schuldgefühle nach dem Essen können eigentlich gar nicht mehr so aufgebaut werden, weil es nach außen geht. Und das ermöglicht im besten Fall dann, dass ich in kleinen, kleinen Schritten, mit viel Validierung und viel Beistand und viel Professionalität um mich herum, wieder langsam, langsam lernen kann zu essen, ohne mich hinterher so schlecht fühlen zu müssen. Da wollen wir alle hin. Diesen Bogen haben wir geschlagen. Wir haben gelernt, dass das nicht für alle Patientinnen sinnvoll ist, aber für manche eine sehr sinnvolle Alternative sein kann, die aber wirklich mit Fingerspitzengefühl anzufassen ist und wo man wirklich gut hingucken muss: Sind da wirklich alle an Bord und haben alle die gleiche Haltung und Einstellung dazu, was wir hier eigentlich gerade machen, inklusive der Eltern und der Patientin? Da habe ich sehr viel gelernt. Jetzt frage ich Sie noch mal zum Schluss, was Sie sich wünschen würden mit all Ihrer Erfahrung und all dem, was Sie so erleben im Klinikalltag, was die Hörerinnen und Hörer dieses Podcasts ab morgen zum Thema Magensonde, Anorexie – wie auch immer man damit zu tun hat, prästationär, während des stationären Aufenthaltes, nach dem stationären Aufenthalt – was wäre Ihnen wichtig? Was soll man ab morgen anders machen?

Drei Wünsche für die Praxis: neutral bewerten, nicht zur Chronifizierung beitragen, positiv-neutrale Haltung auch ins Team vermitteln

Katharina Bühren: Also, mir wäre total wichtig, dass wir vielleicht jetzt transportieren konnten, dass die Sonde, die Sondierung eine Behandlungsoption bei Magersucht ist, die ich aber möglichst – gerne auch für mich – möglichst neutral bewerte. Also ich sage einfach, es ist eine kranke Patientin und damit kann ich hier effektiv helfen. Denn ich glaube, wenn ich selber dazu eine neutrale Haltung habe, dann kann ich das eben den Patientinnen und auch den Eltern ganz anders verkaufen. Ich glaube, das fände ich total wichtig, ansonsten versuche auch ich – Sie haben es gesagt, dann sind sie drei Monate da und haben 700 g zugenommen – weil ich dann ja auch versuche, die Sonde zu vermeiden und eigentlich zu der Chronifizierung mit beitrage. Und da merke ich auch – also ich habe das ja dann hier in der Klinik umgestellt und am Anfang waren alle sehr skeptisch und haben gesagt: „Oh Gott, oh Gott, was macht die da?“ Und wenn dann positive Erfahrungen kommen, dann kommt auf einmal das Pflegeteam auf Sie zu und sagt: „Sollten wir die nicht auch sondieren? Das hat doch der anderen ganz gut geholfen.“ Und ich glaube, das ist es sozusagen. Es einfach auch mal auszuprobieren, aber dem gesamten Team schon auch diese positive, aber auch neutrale Grundhaltung zu vermitteln. Das wäre mir total wichtig.

Thomas Lempp: Schön! Schöner kann man es nicht sagen, und das eben als Team. Es reicht nicht, wenn die Chefin so denkt, sondern das braucht eigentlich… die Praktikantin der Ergotherapie sollte bestenfalls genauso denken. So ist es ja in unserem Fach. Deswegen müssen wir sie alle mitnehmen.

Katharina Bühren: Genauso ist es. Das sind diejenigen, die es wirklich…

Thomas Lempp: …ausmachen, die die Patienten mitbekommen.

Katharina Bühren: Ja.

Thomas Lempp: Und die wir hoffentlich hier auch als Hörerinnen haben, weil wir es ohne sie alles nicht hinkriegen würden. Frau Bühren, herzlichen Dank für diese spannende Frage. Über Essstörungen könnte man noch viele spannende andere Podcasts machen, zum Beispiel auch mit uns beiden. Da könnten wir auch mal andere Fragen diskutieren, mir gehen schon einige durch den Kopf. Aber jetzt dürfen Sie erst mal in den Urlaub gehen. Ich habe mich sehr gefreut, dass Sie da waren. Ich habe mich sehr gefreut, dass Sie uns zugehört haben. Bleiben wir zusammen neugierig!

Hilfreiche Informationen:

Leitlinie:

AWMF (2018) S3-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Essstörungen. Registernr. 051-026. https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/051-026.

Leitfäden / Klinikhandbücher:

Legenbauer T, Schmieg I, Bühren K (2024) Anorexia nervosa. Leitfaden Kinder- und Jugend-Psychotherapie. Hogrefe Verlag GmbH & Company KG, ISBN 978-3-8017-2633-1, 191 Seiten.

Herpertz-Dahlmann B & Hilbert A (Hrsg.) (2022) Essstörungen bei Kindern und Jugendlichen: Ein klinisches Handbuch. Kohlhammer, ISBN 978-3-1703-9202-1, 220 Seiten.

Legenbauer T & Vocks S (2013) Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie. 2. vollst. überarb. u. erw. Aufl. 2014, Springer, ISBN 978-3-6422-0384-8, 312 Seiten.

Ratgeber:

Legenbauer T, Schmieg I, Bühren K (2028) Ratgeber Anorexie. Informationen für Betroffene, Eltern, Lehrkräfte und weitere Bezugspersonen. Hogrefe Verlag GmbH & Company KG, ISBN 978-3-8017-2634-8, 60 Seiten. Erhältlich ab Januar 2028.

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Für Fachkreise: www.wissenwirkt.com und App „Wissen wirkt.“ für Android und iOS

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