#2 Wie verhalten wir uns am besten bei einem dissoziativen Anfall?

Thomas Lempp: Heute möchte ich mich mit

Dr. Frank Enning

aus dem ZI in Mannheim über die Frage unterhalten, wie wir uns am allerbesten verhalten können, wenn plötzlich ein dissoziativer Anfall auftritt.

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Dr. Thomas Lempp…

… ist Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie und Chefarzt der Klinik für Kinder- und Jugendpsychosomatik am Clementine Kinderhospital Frankfurt, „Clemmi“ genannt.  In diesem Podcast geht es um ganz konkrete Fragen im Behandlungsalltag, und er tritt an, um gemeinsam mit seinen Gästen „klinische Nüsse“ zu knacken.

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Thomas Lempp:  Herzlich willkommen im consilium KJP-Podcast. Die heutige Frage ist, wie wir uns am besten verhalten, wenn plötzlich unser Patient einen dissoziativen Anfall hat, und dazu eingeladen habe ich Dr. Frank Enning. Frank Enning ist leitender Oberarzt am ZI in Mannheim, hat zwei Facharzttitel, den Facharzt für Erwachsenenpsychiatrie und den Facharzt für Psychosomatische Medizin, und vor allem – und jetzt sind wir nah am Thema – leitet er das Adoleszentenzentrum am ZI. Dort werden Jugendliche und junge Erwachsene zwischen 15 und 25 Jahren behandelt mit den Störungsbildern PTBS – komplexe PTBS in den meisten Fällen – und Borderline-Persönlichkeitsstörungen. Und ich durfte mir diese Station angucken und mit dir dort einen Kaffee trinken. Das hat mich alles sehr interessiert, und was mich daran besonders interessiert hat, war, wie ihr im Team mit dissoziativen Störungen umgeht, die dort ja häufig auftreten und bei denen man ja viel richtig und falsch machen kann. Das will ich heute mit dir klären. Frank, herzlich willkommen!

Frank Enning: Vielen Dank, danke dir, schön, dass ich da sein darf.

Thomas Lempp:  Ja, unbedingt, da habe ich mir gleich gedacht, den lade ich ein. Frank, bevor es zum Thema losgeht, würde ich gern auch von dir wissen: Wie bist du in der Psychowelt gelandet? Hast du einen Menschen getroffen, der dich da hingeschickt hat? Wusstest du schon im Kleinkindesalter, dass du Psychiater werden willst? Was hat es bewirkt, dass du heute in dieser interessanten Berufswelt stehst, wo du stehst?

Frank Enning: Ja, tatsächlich wollte ich erst Chirurg werden, bis zum Physikum. Dann habe ich im klinischen Abschnitt einfach gemerkt, das Thema ist wahnsinnig spannend und für mich definitiv spannender als die anderen Fächer, sodass es mich dann immer mehr dort hingezogen hat. Ich hab meine Doktorarbeit da gemacht und hab mich in dieses Fach verliebt und bin immer noch sehr glücklich in dieser „Beziehung“.

Thomas Lempp: Ha, Mensch, das geht ja auch manchmal vorbei, oder man will dann doch wieder Chirurg werden. Aber du, glaube ich, nicht, gell?

Frank Enning: Nee, ich bleibe dabei.

Thomas Lempp: Höchstens bei Selbstverletzungen arbeiten wir dann noch mit denen sehr kollegial zusammen.

Frank Enning: So ist es.

Was bei Dissoziation im Gehirn passiert

Thomas Lempp: Ja, danke für diese Geschichte. Nun zum Thema Dissoziationen. Frank, ich bin jetzt fast 20 Jahre im Job und bin immer noch am Staunen, was Dissoziationen mit Menschen machen können. Das verblüfft mich doch immer wieder. Dass Menschen plötzlich nichts mehr sehen, sich an nichts mehr erinnern, teilweise auffallende neurologische Symptome zeigen, die ja kaum zu unterscheiden sind von den, sage ich mal, „Originalkrankheiten“. Daran kann ich mich nicht gewöhnen, da staune ich immer noch. Wie stellt man sich denn heute vor, dass Dissoziationen möglich sind? Was wäre da eine moderne Ansicht? Was passiert da mit Menschen?

Frank Enning: Da hat man ja auch gerade in letzter Zeit ganz viel Bildgebung gemacht. Was man in diesen Imaging-Verfahren wirklich gut sieht, ist, dass die Bereiche, die im Gehirn tendenziell hemmen, der präfrontale Kortex, dass die ganz stark hochgeregelt sind, also die Bremse ist sehr stark aktiviert, und andere Bereiche wie limbisches System, Amygdala vor allem, das ist ganz stark heruntergeregelt. Also es ist quasi ein Gehirn im Notfallmodus: Gas raus, Bremse rein. Und das gibt es in einer sehr breiten Palette – und das ist tatsächlich wenig magisch. Das kennt wahrscheinlich in Ansätzen wirklich jeder. Ich kenne es bei einer langen Autofahrt, dann wundere ich mich: Wow, wie bin ich denn jetzt hierhergekommen, die letzte halbe Stunde? Allein das ist schon so ein dissoziatives Empfinden.

Thomas Lempp: Muss gar kein Krankheitssymptom sein.

Frank Enning: Muss überhaupt kein Krankheitssymptom sein. Absolut, absolut. Und es kann sich natürlich steigern, insbesondere diese Notbremsenfunktion, die ich gerade genannt hatte. In Situationen wie Langeweile habe ich es gerade so ein bisschen beschrieben, aber wirklich relevant wird es in Situationen allerhöchster Not, wo das Gehirn dann wirklich das Notfallsystem aktiviert, sich rauszieht und quasi eine Art Schutzschalter aktiviert. Und das führt dann im Erleben oft dazu – es kann ganz subtil beginnen, taube Hände, taube Füße oder dass man das Gefühl hat, wie unter einer Käseglocke zu sein – aber dann auch wirklich bis hin zu Ohnmachtsanfällen oder eben den dissoziativen Krampfanfällen.

 

 

 

Von klassischen „Symptomlisten“ hin zum Nicht-Held-Sein

Thomas Lempp: Jetzt erinnere ich mich gut, als ich in das Fach eingestiegen bin und ich solche Dinge gesehen habe, ging es mir immer darum, möglichst schnell, fast schon detektivisch zu ermitteln, ob das nun wirklich dissoziativ ist oder ob ich doch dringender an den Neurologen, an die pädiatrische Neurologie bei uns verweisen muss. Da hatte ich solche Listen im Kopf und habe versucht, die anzuwenden. Wendet ihr die an? Helfen die euch? Wie stehst du dazu – Differenzialdiagnose?

Frank Enning: Ja, die kenne ich auch noch aus dem Studium. Ich war auch schon ganz gespannt: Wann siehst du es das erste Mal und kannst es dann heldenhaft zuordnen? Und Held sein, das wird uns jetzt gleich, glaube ich, noch öfter begegnen in unserem Gespräch. Es wird wahrscheinlich – ich spoilere schon mal ein bisschen – vor allem darum gehen, nicht Held zu sein. Aber diese Listen, die Listen gibt es natürlich tatsächlich. Und wenn man in der „freien Wildbahn“ in eine Situation kommt, in der ein klinisches Geschehen wie ein Krampfanfall vorliegt, da jetzt die Liste rauszuzücken und zu sagen: ‚So, ich sehe jetzt, was hier vorliegt‘, und dann heldenhaft den dissoziativen Anfall zu diagnostizieren, ohne irgendetwas vorher zu wissen – na ja, da ist dann immer noch der Fehler zweiter Art, also dass es dann doch etwas Epileptisches ist, was vielleicht nicht bekannt war. Sodass auch gerade in der Notfallmedizin und so weiter da lieber vorsichtig vorgegangen wird und die sichere Variante gewählt wird. Bei uns auf Station ist es zum Glück ein bisschen anders.

Thomas Lempp: Okay, aber es gibt keine klare Unterscheidung. Die Liste ist nicht so gut, dass sie mir wirklich helfen kann, und sie bringt mich in eine komische Situation. Ich „ermittele“ dann eher. Ich achte immer auf die Augen. Guckst du auch auf die Augen, wenn Leute so einen Krampfanfall bekommen? Weil ich mal gelernt habe, Augen zu ist eher nicht epileptisch. Was meinst du dazu?

Frank Enning: Ja, absolut. Und das ist auch das, was wir auf der Station sehen. Also, geschlossene Augen sehen wir wirklich eigentlich fast immer, wenn wir dissoziative Krampfanfälle an Bord haben. Und die typischen epileptischen Anfälle sind tatsächlich eher mit offenen Augen, eher so zur Seite oder nach vorne gedreht. Und die dissoziativen Anfälle sind nicht selten auch mal mit Hyperventilation verbunden. Sie können aber auch aussehen wie ein Ohnmachtsanfall. Also sie sind deutlich vielgestaltiger.

Handlungsdruck: „Ich müsste jetzt etwas machen“

Thomas Lempp: Aber ich merke es an deiner Sprache: Es gibt halt keine klare Trennschärfe. Das heißt, wir stehen erst mal da und wissen nicht ganz genau, was es ist. Und gleichzeitig – da komme ich vielleicht jetzt auf das Thema „Held“ – löst es ja etwas in mir aus. Ich komme da jetzt als Anfänger oder als Fortgeschrittener und irgendwie spüre ich so einen Handlungsdruck. Ich müsste jetzt etwas machen. Frank, hilf mir mal, ich stehe jetzt davor und jemand hat eine Art Synkope oder einen Krampfanfall, und ich denke, vielleicht könnte es auch psychisch bedingt sein. Ich weiß aber nicht so genau. Was geht in dem Helfer vor, was geht in dir, in mir vor? Wie fühlen wir uns und wie sollen wir damit umgehen?

Frank Enning: Für Außenstehende wirken dissoziative Anfälle extrem bedrohlich, haben einen riesigen Handlungsdruck, und man hat wirklich den Impuls und das Bedürfnis, schnell hart einzusteigen. Man sieht es oft in der Notfallmedizin. Es geht dann sehr schnell auch Richtung Narkose und Intubation. Es sind einfach bedrohlich wirkende Situationen, in denen man auch wirklich sehr, sehr intensiv und schnell helfen möchte.

Die Situation gibt manches vor

Thomas Lempp: Das macht ja auch nachsichtig für die Kollegen, die dann eben vielleicht erst einmal überreagieren oder aus nachträglicher Sicht sagen: „Warum jetzt noch mal…? Und warum der Rettungswagen?“ oder so. Da stellen wir uns im Fachgebiet ja auch immer schnell drüber und sagen, das wäre doch jetzt nicht notwendig gewesen. Verstehe ich das richtig auch als Plädoyer zur Kollegialität, zu sagen: Die Symptomatik löst es einfach auch in uns aus, und bei einem Notarzt, der irgendwo in der Fußgängerzone steht, ist es ja möglicherweise in dem Fall nicht unbedingt eine Fehlentscheidung, sondern aufgrund der Symptomatik erst einmal das primär richtige ärztliche Handeln. Wie denkst du darüber?

Frank Enning: Ja, völlig richtig, Thomas. Wenn ein Patient in der Fußgängerzone krampft, dann muss der ja irgendwie aus dieser Situation gebracht werden. Und manchmal ist es ja so, dass die Person dann auch tatsächlich um sich schlägt, und da muss man als Notarzt auch die Situation unter Kontrolle kriegen und den Patienten dann irgendwie in den Krankenwagen befördern. Dann sind Sedierungsmaßnahmen schlicht unumgänglich, selbst wenn man weiß, dass es ein dissoziativer Anfall ist.

Thomas Lempp: Okay, das ist jetzt die Fußgängerzone, in der man ja vieles nicht weiß.

Im Idealfall eine „Gebrauchsanweisung“ vom Patienten selbst

Thomas Lempp: Jetzt nehmen wir mal unsere Kliniken oder nehmen mal eine Praxis, in der wir jetzt angerufen werden und gesagt wird: ‚Also auf der Station krampft jemand‘, und wir sagen auch mal, dass hier bei diesem Patienten dissoziative Krampfanfälle vorbekannt sind. Mit dem Wissen leben wir jetzt schon, das haben wir anamnestisch erfasst oder einer unserer Assistenten hat es sauber erhoben. Der Patient hat aber noch nicht viel Therapie hinter sich. Also, wir wussten jetzt nicht, dass es jetzt passiert. Die Krankenschwester sieht es und ruft uns an, und wir rennen jetzt erst mal hoch. Ich renne hoch, Frank. Was soll ich tun, was soll ich nicht tun? Irgendwie will ich helfen, ich bin gefordert, alle hoffen, dass ich jetzt das Richtige tue. Hilf mir!

Frank Enning: Im Idealfall – und so handhaben wir das, wenn die Patienten auf die Station kommen – wird am allerersten Tag genau darüber gesprochen: Wie sehen dissoziative Zustände und Anfälle aus? Was sind Dos, was sind Don’ts? Das wird wirklich in eine extra Spalte auf den Übergabezettel geschrieben, sodass der Patient, die Patientin dem Team quasi eine Gebrauchsanweisung für solche Fälle für sich gibt. Und wenn man jetzt die typische Nachtdienstsituation hat – man kennt es nicht so richtig – oder am Wochenende, wenn man dann gerufen wird und kennt die Situation nicht, führt es oft auch auf einer Psychotherapiestation zu einer Traubenbildung. Das heißt, wenn man dann endlich da angekommen ist, stehen auf Station oft viele Menschen um die krampfende Person drumherum, wollen helfen, Mitpatienten, Besucher. Das ist oft viel Trubel.

Als Erstes für Ruhe sorgen und Menschentraube auflösen

Thomas Lempp: Was mach ich mit der Traube? Wie kämpfe ich mich durch?

Frank Enning: Die Traube muss weg! Das ist das Erste, was man macht. Bühne frei, also keine Bühne, und die Menschen müssen quasi ruhig, aber sehr klar aus der Situation geschafft werden. Es nützt alles nichts, die sind ja auch besorgt. Es ist sicherlich auch vernünftig, nicht zu dramatisch, die Leute verscheuchen, aber sehr schnell für Ruhe sorgen. Insbesondere, wenn du sagst, auf Station im Eingangsbereich oder irgendwie so etwas, dann kann das einfach mal ganz schön schwierig werden. Wenn dann der Betroffene oder die Betroffene im Eingangsbereich liegt, krampft, dann muss man irgendwie schauen, dass man die betroffene Person in einen ruhigen Bereich bekommt. Ist manchmal nicht ganz einfach. Genau.

Thomas Lempp: Jetzt habe ich zwei Sachen gelernt: Im Goldstandard sagt der Patient uns in einem nicht dissoziierten Zustand, was man tun und lassen soll. Das heißt, er macht die eigene Gebrauchsanweisung, und die ist dann so prominent vermerkt, dass alle Teamplayer, alle Mitbehandler es wissen. Wenn das nicht funktioniert, bringe ich in jedem Fall diese vielen Menschen weg. Warum ist es so wichtig, auch aus Sicht des Patienten? Natürlich, wir wollen keine Schaulustigen, aber hat es auch einen therapeutischen Impact? Oder warum ist es so entscheidend, dass da die Leute weggehen?

Frank Enning: Ja, du sagst es, das ist ein riesiger therapeutischer Impact. Ich habe ja vorhin kurz erzählt, diese Notbremse des Gehirns ist drin, weil das Gehirn einfach absolut in einer Überforderungssituation, in einer Notlage, ist. Dieser dissoziative Zustand ist dann da. Der ist leider geeignet, noch viel mehr Stress und Trubel zu erzeugen, also alles das, was ihn aufrechterhält. Und die Aufgabe, die man hat, ist, für Ruhe zu sorgen. Also nicht der Anfall ist das Problem, die Eskalation ist das Problem. Und daher gilt auch, wie bei „House of God“: Erst den eigenen Puls fühlen, dann sich um den Patienten kümmern.

Thomas Lempp: Sehr schön, entgegen dem Impuls erst den eigenen Puls, ja.

Frank Enning: Richtig.

Wer ein Vertrauensverhältnis zum Patienten hat, übernimmt

Thomas Lempp: Okay, dann habe ich mich vielleicht ein bisschen beruhigt und die Leute weggeschickt. Ich kann den ja aber nicht ganz allein lassen. Ich weiß ja nicht, hat er schon etwas gelernt, da herauszukommen. Ich will ja schon irgendwie dabei bleiben. Wer eignet sich da? Wer bleibt denn bei ihm? Oder wie macht ihr das denn? Wer bleibt denn bei euch bei den Patienten?

Frank Enning: Beim Patienten bleibt am besten derjenige oder diejenige, die den Patienten am besten kennt, wo ein Vertrauensverhältnis ist. Also, wenn ich da jetzt als Oberarzt auf die Station komme, dann muss ich nicht, weil ich jetzt irgendwie der bin, der da am meisten zu sagen hat, dann auch gleich das Management und den Patienten übernehmen. Viel besser ist es, wenn jemand, zu dem einfach schon im besten Fall eine therapeutische Beziehung besteht, das Management mit dem Patienten übernimmt.

Thomas Lempp: Und das könnte auch die Ergotherapeutin sein, wenn die gerade ums Eck kommt?

Frank Enning: Definitiv. Definitiv.

Thomas Lempp: Ha! Kein Platz für Hierarchien!

Frank Enning: So ist es.

Thomas Lempp: Sondern gucken, welche Stimme dringt da vielleicht durch. Wären das Überlegungen? Der Patient hat ja vielleicht geschlossene Augen, aber hört dann vielleicht eine vertraute Stimme. Sind das so Gedanken?

Frank Enning: Richtig, also man hat durchaus noch eine Wahrnehmung in einem dissoziativen Zustand. Es ist oftmals so, dass danach eine Amnesie für den Zeitraum besteht, aber durchaus ist man bis zu einem gewissen Grad erreichbar, und das sollte man auch unbedingt nutzen. Vor allem dann wirklich mit einer deutlichen, aber ruhigen Stimme.

Was bekommt ein Patient während des Anfalls mit?

Thomas Lempp: Ich habe schon mehrfach die Erfahrung gemacht, dass mir Patienten erzählt haben, was ihnen in dem Moment sehr Unangenehmes passiert ist; gar nicht immer mit bösem Willen. Sie haben gesagt: ‚Ich habe das mitbekommen, jemand hat irgendwie komisch über mich geredet oder hat mich komisch angefasst.‘ Da habe ich mir auch immer wieder die Frage gestellt: Was kriegen sie eigentlich mit? Also, wie vulnerabel sind sie an der Stelle? Muss ich davon ausgehen, dass sie jedes Wort hören? Was hast du da für Erfahrungen?

Frank Enning: Vielleicht ist es sogar noch schlimmer. Es ist ja oft verbunden, zumindest jetzt bei unseren Patienten, die dann wirklich extreme traumatische Erfahrungen gemacht haben, dass es mit Flashback-Situationen verbunden ist. Also dass es quasi wie ein alter Film läuft, der kaum von der Realität zu unterscheiden ist. Und wenn einen dann jemand rüttelt und sagt: ‚Aufstehen, aufstehen!‘, dann hilft es nicht, das Anspannungslevel zu senken, sondern führt eher dazu, dass die Angst und der Grund und Auslöser für diesen dissoziativen Zustand eher noch stärker wird.

Für Sicherheit sorgen, anfassen nur wohl überlegt

Thomas Lempp: Okay, nicht rütteln. Das wird ja auch kaum jemand machen. Aber trotzdem ist ja die Frage: anfassen ja oder nein? Ich habe damals gelernt: Don’t touch. Im Zweifel kann jede Berührung eine zu viel sein, deswegen halte ich mich zurück. Ist es so rigide? Auf der anderen Seite sehe ich dann manchmal eine Brille, die irgendwie im Gesicht stört, und dann denke ich, soll ich mich trauen, diese Brille im Gesicht da herunterzunehmen oder wenn da andere Gegenstände irgendwo am Körper sind. Anfassen oder nicht? Kann man irgendetwas dazu sagen?

Frank Enning: Ganz pragmatisch. Brille abnehmen nimmt einfach ein großes Verletzungsrisiko.

Thomas Lempp: Würdest du machen.

Frank Enning: Das ist sicherlich vernünftig. Auch irgendwie kantige, scharfe Gegenstände, was auch immer, die da in der Nähe sind, dann irgendwie ein Stück zur Seite räumen. Und wenn es sich irgendwie machen lässt, dass man eine Decke unterlegt oder so etwas. Auch da muss man sagen: Bei Patienten, die man gut kennt und die schon auf dem Weg sind, diese Dissoziationen in den Griff zu kriegen, da würde man jetzt nicht mit der Brechstange versuchen, möglichst schnell diesen dissoziativen Zustand zu beseitigen. Wenn sie in ihrem Zimmer sind und da liegen, das ist okay. Dann kann man immer wieder gucken, und wenn eine Reorientierung da ist, das auch mit den Patienten begleiten. Der große Notfallcharakter, der so wirkt, der ist nicht das Problem. Also die Eskalation ist das Problem. Ruhe bewahren ist die Intervention.

Thomas Lempp: Egal, wie lang es dauert, ich überlasse den Zustand dem Patienten. Aber wenn er Ansätze zeigt herauszukommen, dann helfe ich ihm dabei. Aber ich muss das nicht auf eine möglichst kurze Zeit zusammenbringen, wie ich das vielleicht beim Status epilepticus mal gelernt habe in der Neurologievorlesung.

Frank Enning: Richtig, richtig. Wenn wir es noch nicht kennen – der Patient ist dann auf der Station, hat vielleicht den ersten dissoziativen Krampfanfall – dass man dann dabei bleibt, ihn aktiv wirklich unterstützt, „heraus-coacht“. Das kann im Idealfall sein mit der vorher gegebenen „Gebrauchsanweisung“ in Anführungsstrichen.

Thomas Lempp: Die der Patient mir vorher erzählt hat.

Frank Enning: Richtig, das hilft mir dann.

Thomas Lempp: Das wäre es, ja.

Frank Enning: Richtig. Wenn man es unterstützen will, weil es vielleicht jetzt das erste Mal ist, man es nicht so gut einschätzen kann und den Patienten da jetzt unterstützen möchte, ihn da herauszuholen: Wenn man jetzt keine Gebrauchsanweisung hat, sage ich mal so flapsig, dann ist die Schulter jetzt mal ein Bereich, wenn man einen Patienten anfasst, einer der ungefährlicheren.

Thomas Lempp: Wenn überhaupt, die Schulter. Bevor er mir ganz vom Stuhl kippt.

Frank Enning: So ist es.

Thomas Lempp: Oder wenn ich ihn im Eingangsbereich bei der Schiebetüre ein wenig zur Seite schiebe, dann würden Patienten, die es erlebt haben, sagen: ‚Okay, immerhin, es war die Schulter.‘ Und nicht irgendwie an der Hüfte oder an Armen und Beinen, am Kopf.

Frank Enning: Ja, ganz genau.

Zurück in die Realitiät „coachen“ mit Stampfen, Klopfen, Coolpack

Thomas Lempp: Genau. Okay, wichtiger Punkt. Dann hast du jetzt auch schon mehrfach angesprochen, dass ich irgendwie sprachlichen Kontakt aufnehme mit diesen Patienten. Da fühlen wir uns ja wohl, wir sind ja die sprechende Medizin. Da können wir wieder etwas tun. Da muss ich jetzt also nicht schweigend neben ihm bleiben. Sprichst du dann mit den Patienten, obwohl du erst mal ja nichts zurückkriegst? Und wenn ja, was erzählst du ihnen? Achtest du darauf, auf eine bestimmte Art zu sprechen? Gibt es dann ein Calming-down wie bei aggressiven Patienten, oder was hast du da für Empfehlungen?

Frank Enning: Alles, was wieder in Richtung Realität führt. Was tatsächlich oft ganz gut hilft, sind ruhige, aber klare Aufforderungen, wie zum Beispiel: ‚Probieren Sie mal, mich anzugucken. Versuchen Sie mal, die Augen aufzumachen.‘ Und selbst wenn die Patienten nur eine minimale Reaktion haben, die noch nicht ganz mit Angucken zu tun hatte, das Ganze schon „feiern“, sagen: ‚Ja, ganz genau, richtig, und vielleicht noch ein Stückchen‘, und einfach so ein bisschen in eine Coach-Situation kommen.

Thomas Lempp: Könnte man da „Cheerleading“ sagen?

Frank Enning: Ja, ja. [Schmunzeln.] Man braucht keine Pompons, aber eben auch kleine Fortschritte dann schon wirklich zurückzumelden, zu sagen: ‚prima!‘

Thomas Lempp: Er merkt, er ist in der richtigen Richtung, da würde es rausgehen. Man signalisiert die Ausgangstür und guckt, ob er schon hindurch kann.

Frank Enning: So ist es, ja, so ist es. Und dann ist es oft so, wenn die Patienten dann tatsächlich mal ein bisschen hochgucken, dass man dann auch schon anfangen kann: ‚Und jetzt mal versuchen aufzustehen!‘ Und dann einfach Realitätsreize setzen. Also das, was wirklich gut hilft, wenn die Patienten dann so weit sind, ist versuchen aufzustampfen, einfach mal sagen: ‚Mal auf den Boden stampfen mit beiden Beinen‘, und dann flamencomäßig Gas geben. Und auch da ganz wichtig, die Sachen alle selber mitmachen. Dass es keine Peinlichkeit und sonst etwas für den Betroffenen oder die Betroffene hat, sondern dass man das als Beispiel mitmacht. Auch das ist letztendlich „Cheerleading“.

Thomas Lempp: Das stelle ich mir jetzt schon recht körperlich vor. So richtig mit den Füßen fest auf den Boden aufstampfen, damit sozusagen ein starker körperlicher Reiz gesetzt wird. Damit sie nicht gleich wieder losgeht, die Dissoziation.

Frank Enning: Absolut. Und dann abklopfen, also den Körper abklopfen. Jeder sich selber natürlich. Das sind dann Sachen, die durchaus helfen können. Wenn es dann weiter ist, dann kann man auch noch ein Coolpack – das ist oftmals auch etwas, das ganz gut hilft – den Patienten in die Hand geben, sodass sie es sich dann selber irgendwie auflegen. Viele legen es sich dann in den Nacken.

Thomas Lempp: Aber nicht ich lege das Coolpack, der Patient.

Frank Enning: Richtig.

Thomas Lempp: Er setzt sich selbst den Reiz.

Frank Enning: Richtig.

Der Medikamentenschrank bleibt zu

Thomas Lempp: Ich arbeite in einer großen Kinderklinik, und wann immer da Anfälle auftreten und sie länger andauern, fallen Worte in Richtung Medikamentenschrank. Da sind die üblichen Verdächtigen immer: ‚Gebt dem doch mal ein bisschen Lorazepam‘, oder ‚Wir probieren mal ein Antikonvulsivum. Vielleicht ist es ja doch was Epileptisches.‘ Und dann gibt es auch noch Menschen, die haben sogar Ideen, denen ein Placebo zu geben, weil es ja immer in einer merkwürdigen Situation aufgetreten ist. Ja, das wird häufig diskutiert und irgendwie kommt es immer wieder auf. Gibst du manchmal dann doch etwas, wenn es gar nicht mehr anders geht? Gibt es doch irgendwelche Notfallmedis, mit denen du gute Erfahrungen gemacht hast?

Frank Enning: Also, wenn man als Oberarzt oder Chefarzt auf die Station kommt, dann kann man sich ja damit beschäftigen, den Medikamentenschrank zuzuhalten. Das ist dann das Sinnvollste, was man in der Zeit tun kann. Das verhandeln wir tatsächlich oft auch mit den Patienten selber, die halt die Erfahrung gemacht haben: „Es hilft mir nur Propofol, es hilft mir nur Tavor, Benzodiazepine, und ansonsten halte ich das nicht aus, das geht dann über Stunden, dann bin ich tagelang erschöpft. Das muss beendet werden.“ Und tatsächlich verhandeln wir das ziemlich hart mit den Patienten, dass wir das nicht medikamentös beenden. Das hilft dem Helfer, den beruhigt es.

Thomas Lempp: Der will etwas lösen, der will etwas machen.

Frank Enning: Aber dem Patienten hilft es kurzfristig: ja. Mittelfristig oder langfristig führt das zur Aufrechterhaltung der Störung.

Thomas Lempp: Das heißt, wir verstärken es eigentlich. Wir machen iatrogen etwas falsch und wundern uns dann, warum es nicht aufhört.

 

Frank Enning: Und das ist dann die Botschaft, die wir senden. Ähnlich schlimm und therapeutisch irgendwie auch fragwürdig ist diese Placebogabe. Auch das bitte lassen.

Thomas Lempp: Kein Medischrank. Der Schrank wird zugehalten von Frank, und der ist so stark, den Schrank kriegt keiner auf.

Frank Enning: Genauso ist es.

Nach dem Anfall mit Normalität weiter: „Was war los?“ kann warten

Thomas Lempp: Gut, das ist doch lesson learnt. So, jetzt nehmen wir mal an, wir haben den da herausbekommen. Wir haben uns mit dem abgeklopft, auf den Boden gestampft, das sah nicht besonders cool aus, aber dem geht es jetzt besser. Und jetzt ist so ein bisschen die Frage, wie geht es weiter? Was kann ich ihm zutrauen? Mache ich jetzt irgendwie ein Gespräch mit ihm, kann ich ihn gleich wieder in die Physiotherapie schicken? Wie handhabt ihr das, Frank?

Frank Enning: Was man auf keinen Fall machen sollte, ist, direkt, wenn er die Augen wieder aufmacht, zu fragen: „Und? Was war los?“ Dann knüpft es direkt wieder an der Ursache an und führt oft direkt zum Wiederkommen der Dissoziation. Was übrigens für dissoziative Zustände und Anfälle wirklich häufig ist: so fluktuierende Verläufe. Dann wird es mal wieder ein bisschen besser, dann geht es wieder stärker. Und da würde man in diese Kerbe dann wahrscheinlich ziemlich zielgerichtet reinhauen. Andererseits auch nicht schonen und ab ins Bett, sondern es geht darum, aktiv zu bleiben, sich zu bewegen. Jetzt bei uns auf Station wäre das so, auch wirklich nicht schonen, direkt wieder am Stationsprogramm teilnehmen.

Thomas Lempp: Die können wirklich alles wieder machen, auch in die Außenaktivität mit der Gruppe raus. Das würdest du denen alles wieder zutrauen, wenn sich der Patient das zutraut.

Frank Enning: „Zutraut“, perfekt formuliert, zutrauen auf jeden Fall. Zwingen ist natürlich Quatsch, aber das möglichst normal handhaben, kein Mysterium, keine besondere Schonungsbedürftigkeit irgendwie draufsetzen, sondern sagen: ‚Schön, dass du wieder da bist. Weiter geht’s.‘

Die Frühwarnzeichen erkennen lernen

Frank Enning:  Und fürs nächste Einzel beispielsweise, wenn es dann irgendwie am nächsten Tag ist, dass man es sich dann mal anschaut mit einer Verhaltensanalyse, einer Kettenanalyse. Dass man dann schaut, okay, was waren da eigentlich für Frühwarnzeichen? Wo hätte ich schon eigentlich etwas merken können, habe vielleicht auch nicht spontan drauf reagiert und bin dann weiter in die Dissoziation abgeglitten?

Thomas Lempp: Aber das mache ich zur regulären Therapiestunde am Folgetag und nicht in der Nähe des Anfalls, um nicht wieder den nächsten zu produzieren.

Frank Enning: Ja.

Thomas Lempp: Auch wenn ich noch so neugierig bin. Was war da gerade los, warum jetzt? Als Therapeut will ich es ja eigentlich wissen: Was hat ihn denn jetzt gerade da in diesen Zustand gebracht? Aber das mache ich dann am nächsten Tag. Und da sagen mir jetzt die meisten meiner Patienten: ‚Da gab es keinen Auslöser, ich habe auch nichts gespürt. Es ist wie ein Blitz aus heiterem Himmel gekommen, das war da halt so.‘ Kennst du auch diese Antworten so: ‚Herr Doktor, ich kann das nicht erklären‘?

Frank Enning: So ziemlich jeder, der noch keine Therapie dazu gemacht hat, erzählt mir genau das. ‚Es geht aus heiterem Himmel los, es gibt keine Frühwarnzeichen und es erschlägt mich einfach auf dem Fleck.‘ Und noch keinen Patienten, noch keine Patientin haben wir entlassen, der oder dem es danach auch so ging. Nicht, dass man jetzt keine Dissoziation mehr hat, aber diese Frühwarnzeichen erkennt man, wenn man es gut trainiert, wirklich in den allermeisten Fällen.

Thomas Lempp: Die muss man gemeinsam entdecken, und dafür braucht es die Therapie.

Frank Enning: Ja.

Eine Chance zu lernen; die eigene Tanknadel in den Blick bekommen

Thomas Lempp: Und dann gehen sie immerhin mit einem Frühwarnzeichen nach Hause. Und jetzt aus Sicht des Patienten, vielleicht können wir noch mal einen optimistischen Blick setzen, wenn sie dann tatsächlich auch gelernt haben, wie beginnt es bei mir, wo muss ich auf mich aufpassen. Wie können sie es nutzen? Warum haben sie so viel davon, wenn ihr ihnen da helft, dieses Individuelle herauszufinden?

Frank Enning: Also, von daher ist es auch ganz gut, wenn diese Anfälle bei uns auftreten. Wunderbar, dass es bei uns passiert, Chance zu lernen.

Thomas Lempp: Endlich, die Symptomatik ist da.

Frank Enning: Ja, so ist es. Es lebt ja auch von Vermeidung. Und tatsächlich sich ganz aktiv damit auseinanderzusetzen, hat einfach zwei total wichtige Funktionen. Frühwarnzeichen für Dissoziation erkennen heißt ja nicht nur, den dissoziativen Zustand zu verhindern, sondern auch wirklich ein gutes Gefühl für die eigenen Grenzen zu kriegen. Wie viel kann ich eigentlich gerade emotional stemmen? Wie viel kann ich mir eigentlich zumuten? Oft weiß man erst, dass es zu spät ist, wenn es zu spät ist. Und wirklich herauszufinden, wie viel geht gerade eigentlich noch, wie viel schaffe ich gerade eigentlich noch? Ein Gefühl und auch ein Mitgefühl für sich zu entwickeln, ist ein ganz zentrales Muster.

Thomas Lempp: Oh, das ist schön!

Frank Enning: Also es geht nicht einfach nur darum, mit der Brechstange zu versuchen, die Dissoziation zu verhindern, damit man ansonsten so weitermachen kann wie bisher, sondern Frühwarnzeichen sind Warnzeichen wie eine Tanknadel: Wenn der Sprit alle ist, dann muss man handeln, dann muss man wieder auftanken. Und das funktioniert beim Menschen eben nicht an der Tankstelle, sondern an der Anpassung dessen, dem man sich da gerade aussetzt.

Thomas Lempp: Und ich lerne mich dann eigentlich auch besser kennen. Es geht nicht nur ums Funktionieren oder bei uns wäre es die Schulfähigkeit wiederherstellen oder so – apparative Begriffe, die uns ja manchmal ein bisschen gruseln. Sondern eigentlich bin ich dann freundlicher zu mir selbst und merke, wenn es nicht mehr weitergeht.

Frank Enning: Absolut, absolut.

Thomas Lempp: Schön, dann können mich die Dissoziationen eigentlich auch ein Stück weit – natürlich auf eine schmerzhafte und dramatische Art – darauf hinweisen, mich besser zu kennen und mich besser um mich selber zu kümmern und irgendwann dann auch ohne Therapeut.

Frank Enning: Unbedingt. Ich habe ja am Anfang gesagt, es ist wie ein Schutzschalter. Und was würde ansonsten im Haus, in der Wohnung passieren, wenn der Schutzschalter nicht rausspringt? Dann gäbe es irgendwie Kabelbrand, und das will man ja auch nicht im Hirn. Und es geht dann nicht darum, irgendwie den Schutzschalter festzuklemmen, dass der nicht mehr rausspringen kann, sondern es geht darum, zu wissen: Was kann ich mir eigentlich in welcher Situation zumuten und wie bleibe ich am Steuer?

Drei Wünsche für die Praxis: Die Kunst, ein ruhiger Nicht-Held zu sein

Thomas Lempp: Schön. Das ist gut, das kann man sich gut vorstellen, wie man das therapeutisch erarbeitet mit den Menschen, die dann auf so heftige Art darauf hingewiesen wurden, dass die Sicherung an der Stelle herausgesprungen war. Frank, ihr habt viele Patienten auch bei euch auf Station, die waren schon in anderen Kliniken, die haben schon viel Kontakt zu Psychotherapeuten, zu Ärzten im Vorfeld gehabt –im KJP-Bereich, aber auch in der Arbeit mit jungen Erwachsenen: Was würdest du dir wünschen, wenn du diese ganzen Geschichten hörst? Was sollten die Hörerinnen, die Hörer dieses Podcasts ab morgen anders machen? Was würdest du sagen, sollte sich ändern in der Arbeit mit Jugendlichen, mit jungen Erwachsenen, wenn sie dissoziative Anfälle haben? Wünsche dir mal drei Dinge, die wir morgen anders machen können.

Dramatisch, aber nicht gefährlich. Intervention: Ruhigbleiben

Frank Enning: Drei Wünsche, ja gerne. Wenn man sieht, dass ein dissoziativer Krampfanfall gerade da ist, dann sieht es dramatisch aus, aber sich dann ins Gedächtnis zu rufen: Es ist nicht gefährlich. Das wäre mein erster Punkt. Der zweite Punkt ist: Der Krampfanfall selber ist nicht das Problem, die Eskalation ist das Problem.

Thomas Lempp: Was wir daraus machen.

Frank Enning: Was wir daraus machen. Und Ruhigbleiben ist die Intervention.

Thomas Lempp: Schöner kann man es nicht sagen. Jetzt sind wir keine Helden mehr, aber möglicherweise ruhige Nicht-Helden, die dem Patienten helfen, dass es weniger auftreten wird und dass er bald wieder rauskommt. Frank, ich habe sehr viel gelernt, herzlichen Dank, dass du die Erfahrung mit uns allen hier geteilt hast. Ich glaube, man kann weiterlernen und im besten Fall zusammenstehen und die Ergotherapeutin vorlassen und den Medikamentenschrank zuhalten. Und es gibt ja doch einige Dinge, die man auch passiv gut machen kann. Herzlichen Dank, dass du da warst.

Frank Enning: Hat mir großen Spaß gemacht, lieber Thomas. Dankeschön.

 

 

Und welche Fragen beschäftigen Sie im Praxisalltag?

Thomas Lempp: Heute haben wir gelernt, wie man sich am besten verhält bei dissoziativen Störungen. Mich würde jetzt eigentlich am meisten interessieren, welche Frage Sie in Ihrem Alltag als Hörerin und Hörer immer schon mal gerne beantwortet haben würden. Was wollen Sie wissen? Welche Frage können Sie nicht nachschlagen? Wo hängen Sie immer und immer wieder und sagen, das wäre ein gutes Thema für einen Podcast? Wenn Sie so eine Frage haben, zögern Sie nicht, schreiben Sie sie uns an podcast@infectopharm.com. Ich freue mich sehr und bin gespannt, was Sie alles wissen wollen und mache mich dann gerne auf die Suche nach Leuten, die uns bei der Antwort helfen können.

 

Hilfreiche Informationen:

Literatur:

 

Übersichtsartikel:

Lempp T, Tenorth M, Enning F & Hohmann S (2024) SOP Dissoziative Anfälle bei stationär behandelten Kindern und Jugendlichen. KJP up2date 1(01) 10–16.

 

Fortbildungen:

Ein DBT-Curriculum bietet das Zentralinstitut für Seelische Gesundheit (ZI) in Mannheim an: DBT-Curriculum, ZI Mannheim: https://www.zi-mannheim.de/karriere/zi-akademie/dbt/dbt-curriculum.html. Die Teilveranstaltungen werden durch die Bayerische Landesärztekammer zertifiziert.

 

Praxisorientierte Kurse zum Themenkreis bei der Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftliche Psychotherapie AWP-Freiburg: https://www.awp-freiburg.de/

 

 

Kontakte:

Feedback zum Podcast? podcast@infectopharm.com

Homepage zu den Podcasts: www.infectopharm.de/consilium/podcast/

Für Fachkreise: www.wissenwirkt.com und App „Wissen wirkt.“ für Android und iOS

Homepage InfectoPharm: www.infectopharm.de

 

Disclaimer:

Der consilium–KJP-Podcast dient der neutralen medizinischen Information und Fortbildung für Ärzte. Für die Inhalte sind der Moderator und die Gäste verantwortlich, sie unterliegen dem wissenschaftlichen Wandel des Faches.

Änderungen sind vorbehalten.

 

 

Impressum:

consilium ist eine Marke von

InfectoPharm Arzneimittel und Consilium GmbH

Von-Humboldt-Str. 1

64646 Heppenheim

 

Tel.: 06252 957000

Fax: 06252 958844

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Geschäftsführer: Philipp Zöller (Vors.), Michael Gilster, Dr. Markus Rudolph, Dr. Aldo Ammendola

Registergericht: Darmstadt – HRB 24623

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Verantwortlich für den Inhalt:

Dr. Markus Rudolph