Dysphagie
Jede Störung des Bolusübertritts vom Mund-Rachen-Raum über den Pharynx in den Ösophagus und des weiteren Transports durch den Ösophagus in den Magen bezeichnet man als Dysphagie (griech. dys = erschwert – phagein = essen). Es werden zwei Hauptarten unterschieden: die oropharyngeale Dysphagie, die den Mund-Rachen-Raum betrifft, und die ösophageale Dysphagie, bei der die Schluckstörung im Bereich der Speiseröhre besteht (1,2).
Trotz ihrer Verbreitung sind Schluckstörungen immer noch unterdiagnostiziert. Das führt häufig zu schwerwiegenden bis lebensbedrohlichen Folgeerkrankungen. Sie reichen von Mangelernährung und Dehydratation über chronische Bronchitis bis zu schweren Pneumonien, verursacht durch Aspiration von Nahrungsbestandteilen während des Schluckens.
1 Prosiegel M, Weber S.: Dysphagie: Diagnostik und Therapie, 2. Auflage, Heidelberg, Springer Verlag 2013, Kapitel 11. 2 Warnecke T, Dziewas R: Neurogene Dysphagien, Diagnostik und Therapie, 1. Auflage, Stuttgart, Verlag Kohlhammer, 2013.
Dysphagien können verschiede Ursachen haben:
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- neurologische Erkrankungen (Neurogene Dysphagien) zum Beispiel infolge von Morbus Parkinson, Demenz und Apoplex (1,2).
- nachlassende Muskelmasse und Muskelkraft sowie sensorische Einbußen und Störungen der Koordination (Altersbedingte Dysphagien). Ältere Patienten mit einer Dysphagie weisen ein erhöhtes Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko auf (3,4).
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- Medizinische Maßnahmen: Arzneimitteltherapien (z.B. mit Anticholinergika, Opiate) aber auch Bestrahlungen oder Operationen.
- Hals-Nasen-Ohren-Erkrankungen (zum Beispiel Tumore, Entzündungen) oder internistische Erkrankungen (zum Beispiel gastroösophagealer Reflux).
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1 Prosiegel M, Weber S.: Dysphagie: Diagnostik und Therapie, 2. Auflage, Heidelberg, Springer Verlag 2013, Kapitel 11. 2 Warnecke T, Dziewas R: Neurogene Dysphagien, Diagnostik und Therapie, 1. Auflage, Stuttgart, Verlag Kohlhammer, 2013. 3 Stegemann S, Rasenack N, Ecker F, Zimmer A: Geriatrische Arzneimitteltherapie. DAZ 2011,151(31), 44-62. 4 Hanke F, Rittig T, Simonis D, Mohra A et al: Konsensuspapier – Bedarfsgerechte Medikation bei neurologischen und geriatrischen Dysphagie-Patienten. MMW-Fortschr. Med. Originalien 2014, II (156. Jg.),64-71.
Ein generelles Screening auf Dysphagie wird derzeit nicht flächendeckend durchgeführt, außer bei typischen Symptomen. Treten diese Symptome auf, ist eine genauere Diagnose zwingend notwendig. Folgende verschiedene direkte und indirekte Zeichen bzw. Symptome können auf eine Schluckstörung hinweisen:
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- Häufige Atemwegsinfekte
- Unklare Fieberschübe und/oder Pneumonien (evtl. stumme Aspirationen!)
- Angst vor dem Verschlucken
- Veränderte Haltung beim Schlucken (z. B. Anteflexion des Kopfes)
- Erstickungsanfälle bzw. Husten nach dem Essen/Trinken
- Rückzug aus dem öffentlichen Leben während der Nahrungsaufnahme
- Verminderte Nahrungs- oder Trinkmengen
- Unbeabsichtigter Gewichtsverlust
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Die Folgen einer nicht erkannten Dysphagie können dramatisch, unter Umständen sogar lebensbedrohlich sein. Die direkten möglichen Folgen sind (1):
- Malnutrition
- Dehydratation
- Aspirationspneumonie
- Exitus letalis
Malnutrition
Bei Dysphagien kann es zur Beeinträchtigung des Ernährungszustandes (Malnutrition) mit folgendem möglichem Teufelskreis kommen: Malnutrition führt zu muskulärer Schwäche, die auch die Schluck- und Atemmuskulatur betrifft; dadurch wird die Dysphagie verstärkt bzw. protektives Husten vermindert. Die Mangelernährung wiederum begünstigt häufig Infektionen des respiratorischen Traktes, Harnwegsinfekte, Dekubitus, verlängerte Hospitalisation.
Dehydratation
Ursachen für eine Dehydratation sind bei Patienten mit Dysphagie meist eine verminderte Flüssigkeitsaufnahme. Mögliche Folgen der Dehydrierung können zu niedriger Blutdruck, Verstopfung, trockene Schleimhäute, erhöhte Temperatur, Übelkeit und Erbrechen sein.
Aspirationspneumonie
Aspiration ist das gefährlichste Symptom einer Dysphagie, die schwerwiegendste Folge ist eine daraus entstehende Pneumonie. Bei Altenheim-Bewohnern besteht bei jedem zweiten Patienten mit Schluckstörung das Risiko, eine Aspirationspneumonie zu entwickeln (2).
Ist die Sensibilität im Rachen und Kehlkopfbereich jedoch herabgesetzt, verläuft eine Aspiration unbemerkt, ohne typische Symptome, sogenannte „stille Aspiration”. Diese Form der Aspiration birgt ein ~ 6-fach erhöhtes Pneumonie-Risiko gegenüber der symptomatischen Aspiration (3, 4).
In Bezug auf die Entwicklung einer Aspirationspneumonie ist die Mundhygiene entscheidend. Schlechter Zahnstatus und schlechte Mundpflege führen bei Dysphagie-Patienten zu einer Zunahme von Bakterien im Speichel, der aspiriert wird und das Risiko für Aspirationspneumonien deutlich erhöht.
Besteht der Verdacht auf eine Aspiration müssen weitere diagnostische Schritte eingeleitet werden, um ggf. lebensbedrohliche Komplikationen und den Exitus letalis zu vermeiden.
1 Prosiegel M, Weber S.: Dysphagie: Diagnostik und Therapie, 2. Aufl., Heidelberg, Springer Verlag, 2013, Kapitel 11. 2 Warnecke T, Dziewas R: Neurogene Dysphagien, Diagnostik und Therapie, 1. Aufl., Stuttgart, Verlag Kohlhammer, 2013 3 Rofes L et al: Pathophysiology of oropharyngeal dysphagia in the frail elderly. Neurogastroenterol Motil 2010, 22,851-858. 4 Holas, DP: Aspiration and relative risk of medical complications following stroke. Arch Neurol 1994, 51, 1051-1053.
Eine klinische Schluckuntersuchung kann in drei Hauptbereiche gegliedert werden, die einer zeitlichen Reihenfolge entsprechen.
- Anamnese und Fremdanamnese
- Überprüfung der motorischen und sensiblen Funktionen der am Schluckvorgang beteiligten Organe und ansatzweise kognitive Überprüfung
- Schluckversuche
Sollte die klinische Schluckdiagnostik nicht ausreichen, gibt es die Möglichkeit ergänzend bildgebende Verfahren einzusetzen.
Die beiden wichtigsten apparativen Methoden zur Diagnostik sind die Videofluoroskopie (VFSS) und die Videoendoskopie (FEES) (2,3). Bei der videofluoroskopische Schluckuntersuchung (VFSS) (radiologischen Verfahren) ist der gesamte Schluckablauf einschließlich der Öffnung des oberen Ösophagussphinkters und der ösophagealen Phase in höchster Bildqualität darstellbar. Vorteile der FEES gegenüber der VFSS sind, dass diese Methode auch bei motorisch eingeschränkten Patienten direkt am Bett durchgeführt werden kann, und zudem häufigere Verlaufsuntersuchungen möglich sind.
Entscheidend ist, dass sich die beiden Methoden aufgrund jeweiliger Vor-und Nachteile ergänzen.
1 Prosiegel M, Weber S: Dysphagie: Diagnostik und Therapie. 2. Aufl., Heidelberg, Springer Verlag 2013, Kapitel 11. 2 Warnecke T, Dziewas R: Neurogene Dysphagien, Diagnostik und Therapie, 1. Aufl., Stuttgart, Verlag Kohlhammer, 2013. 3 Prosiegel M: Neurogene Dysphagien, S1 Leitlinie 2012. Online-Artikel: http://dgn.org/leitlinien-online-2012/inhalte-nach-kapitel/2433-II-91-2012-neurogene-dysphagien.html
Screening-Verfahren
Besteht Unklarheit bezüglich des Vorliegens einer Dysphagie soll zunächst ein standardisiertes Screeningverfahren durchgeführt werden. Es wird eine Sensitivität und Spezifität von jeweils mindestens > 70 % gefordert (1).
Bei einem Screeningtest werden immer nur indirekte Aspirationszeichen ermittelt. Die Aspiration selbst kann nur mit apparativen Methoden exakt nachgewiesen werden.
Wasserschlucktest (WST):
Geeigneter Test für die Eingangsuntersuchung, der mit abgestuften Volumina von Logopäden/Sprachtherapeuten oder von geschultem medizinischem Personal durchgeführt werden kann. Der Test beginnt mit einer Untersuchung der Mundhöhle und der Zähne. Anschließend werden dem Patienten kleine Wassermengen verabreicht (3-mal 1 Teelöffel). Kann der Patient diese schlucken, wird eine größere Menge (ca. 50 ml) verabreicht.
Positiv ist der Test, wenn Husten, ein Erstickungsanfall oder eine feuchte Stimme auftreten oder der Test abgebrochen werden muss (1).
Absolviert der Patient problemlos alle Schritte des Wasserschlucktests, gilt dieser als negativ.
Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) empfiehlt den Suiter-Leder-Wassertest wegen der großen Wassermenge erst nach vorheriger Austestung geringerer Mengen durchzuführen (1).
Daniels-Test („Two out of six“, Daniels et.al. 1997):
Langsam steigend sind jeweils 2x 5 ml, 2x 10 ml und 2x 20 ml Wasser aus einer Tasse mit/ohne Halm zu trinken. Nach jedem Schluck soll der Patient ein /a/ phonieren und auf dieser Grundlage wird der Stimmklang beurteilt. Eine mittelschwere bis schwere Dysphagie mit Aspirationsgefahr ist wahrscheinlich, wenn 2 der folgenden 6 Variablen positiv sind: Dysarthrie, Dysphonie, abgeschwächter/fehlender Würgreflex, vermindertes willkürliches Husten, Husten oder Stimmänderung innerhalb einer Minute nach Wasserschluck (1).
Multiple-Consistency-Test oder Gugging Swallowing Screen (GUSS):
Bei der Testdurchführung wird zunächst die Fähigkeit des Patienten überprüft, seinen Speichel zu schlucken. Anschließend werden schrittweise die Konsistenzen halbfest, flüssig und fest getestet. Auf jeder Stufe des Tests ist die Untersuchung abzubrechen, wenn klinische Aspirationszeichen zu verzeichnen sind oder der Schluckakt verspätet initiiert wird.
Mit diesen Screeningverfahren sind erste Aussagen über die Art und Schwere der Störung, das Ausmaß der Aspirationsgefahr und das Risiko der Entwicklung einer Aspirationspneumonie möglich (NOD-Studienkonzept) (2).
1 Hanke F, Rittig T, Simonis D, Mohra A et al: Konsensuspapier – Bedarfsgerechte Medikation bei neurologischen und geriatrischen Dysphagie-Patienten. MMW-Fortschr. Med. Originalien,2014, II,:64-71. 2 Ickenstein G.W, Hofmayer A, Lindner-Pfleghar B et al. Standardisierung des Untersuchungsablaufs bei Neurogener Oropharyngealer Dysphagie (NOD).Neuro Rehabil 2009 15 (5), 290-300.
Manometrie von Pharynx und Ösophagus
Mittels der Videoendoskopie oder Videofluoroskopie lassen sich nur indirekte Schlüsse auf die Druckverhältnisse des Pharynx oder des oberen Ösophagussphinkters ziehen. Objektive Vorstellungen von den Drücken lassen sich nur mit Hilfe der Manometrie gewinnen (1).
Bei der Ösophagusmanometrie wird der Druck im Ösophagus mittels eines Katheters bestimmt, um Informationen über die Druckverhältnisse während des Schluckens zu erhalten und Motilitätsstörungen in der Speiseröhre zu erkennen.
Bei der im Liegen durchgeführten Untersuchung tritt aus mehreren Seitenlöchern des Katheters kontinuierlich ein geringer Wasserstrom aus. Die Druckwelle der peristaltischen Muskelkontraktion wird aufgezeichnet. Je größer dabei der Widerstand der umgebenden ösophagealen bzw. pharyngealen Wand ist, umso höher ist der gemessene Druck (2).
Zusätzlich wird die Erschlaffung des unteren Ösophagussphinkters untersucht und am Schluss der Ruhedruck in der Speiseröhre gemessen.
Im Gegensatz zu der etablierten Ösophagusmanometrie ist die Manometrie des Pharynx einschließlich des oberen Ösophagussphinkters kein Routineverfahren (2).
Die manometrischen Untersuchungsmethoden haben vor allem ihren Stellenwert für den sicheren Nachweis einer Öffnungsstörung des oberen Ösophagussphinkters bei oropharyngealen Dysphagien (1).
1 Prosiegel M, Weber S.: Dysphagie: Diagnostik und Therapie. 2. Auflage, Heidelberg, Springer Verlag, 2013, Kapitel 8.2 Warnecke T, Dziewas R: Neurogene Dysphagien, Diagnostik und Therapie, 1. Auflage, Stuttgart, Verlag Kohlhammer, 2013, Kapitel 3.3
Videoendoskopie (FEES)
(FEES= Fiberoptic/Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing)
Bei der „FEES“ (fiberendoskopische Evaluation des Schluckens), gelingt mittels einem flexiblem Endoskop, das über die Nase in den Hypopharynx vorgeschoben wird, eine direkte Beobachtung der am Schlucken beteiligten Strukturen.
Die endoskopische Untersuchung ist in drei Abschnitte unterteilt. Nach Einführen des Endoskops werden zunächst die anatomischen Strukturen sowie die Bewegungsabläufe bei ruhiger Respiration beobachtet (Ruhe-Beobachtung). Anschließend werden die für den Schluckablauf relevanten Einzelfunktionen und Bewegungsabläufe überprüft (Funktions-Prüfungen). In Abhängigkeit von den erhobenen Befunden können dann im dritten Untersuchungsabschnitt ggf. Schluckversuche mit Nahrung durchgeführt werden (Schluck-Funktionsprüfungen) (1,2).
Für die Durchführung der endoskopischen Schluckdiagnostik wird ein flexibles, fiberoptisches Endoskop (Durchmesser 2,2-3,4 mm) sowie eine Lichtquelle (Halogen- oder Xenonlicht) benötigt. Es hat sich bewährt, an das Endoskop eine Kamera anzuschließen, über die die endoskopisch gewonnenen Bilder aufgezeichnet werden können. Dies ermöglicht neben einer differenzierten Auswertung im verlangsamten Wiedergabemodus auch die Befunddokumentation und -Archivierung. Die nach einem detailliert festgelegten FEES®-Protokoll durchgeführte Untersuchung erlaubt die Beurteilung von Anatomie/Funktion der pharyngealen und laryngealen Strukturen, die Beurteilung der Schluckfunktion und die Überprüfung verschiedener therapeutischer Interventionen (1,2).
Die FEES ermöglicht es zudem zu erkennen, ob Speichelansammlungen bestehen, die Stimmbandbeweglichkeit intakt ist oder der reflektorische Hustenreflex besteht.
Im Rahmen von Nahrungsgabe verschiedener Konsistenzen (flüssig: methylenblau gefärbtes Wasser, cremig: Joghurt, fest: Weißbrot) kann die individuelle Störung des Patienten festgestellt werden.
1 Prosiegel M, Weber, S.: Dysphagie: Diagnostik und Therapie. 2. Aufl., Heidelberg, Springer Verlag, 2013, Kapitel 11. 2 Warnecke T, Dziewas R: Neurogene Dysphagien, Diagnostik und Therapie. 1. Auflage, Stuttgart, Verlag Kohlhammer, 2013.
Videofluroskopie (VFSS)
(VFSS= Video fluoroscopic Study of Swallowing)
Bei der Videofluroskopie (VFSS) handelt es sich um eine radiologische Methode, bei der der Fokus auf die funktionellen Veränderungen des Schluckens gerichtet ist. Es wird der Schluckverlauf anhand eines breiförmigen, flüssigen oder wasserlöslichen Kontrastmittels auf einem Röntgen-Video aufgezeichnet. Die Videofluroskopie erlaubt die Beurteilung der oralen, pharyngealen und ösophagealen Passage des Schluckvorgangs. Die Untersuchung lässt das Ausmaß der Schluckstörung beziehungsweise der Neigung zur Aspiration, erkennen (1,2).
Dabei kann auch der Verschlussdruck des oberen Schließmuskels an der Speiseröhre gemessen werden (Radiomanometrie).
Diese Methode wird als Röntgenuntersuchung trotz der sehr guten Aussagekraft eher als ergänzende Maßnahme bei der Dysphagie-Diagnostik angesehen, die FEES als weniger belastende Schluckuntersuchung wird deutlich häufiger eingesetzt (1,2).
1 Prosiegel M, Weber, S: Dysphagie: Diagnostik und Therapie. 2. Aufl., Heidelberg, Springer Verlag, 2013, Kapitel 11. 2 Warnecke T, Dziewas R.: Neurogene Dysphagien, Diagnostik und Therapie. 1. Auflage, Stuttgart, Verlag Kohlhammer, 2013.
Schluckendoskopie-Schweregrad-Score
Abhängig von dem erhobenen endoskopischen Befund klassifiziert die FEDSS (Fiberoptic Endoscopic Dysphagia Severity Scale) die schlaganfallbedingte Dysphagie in 6 Schweregrade, aus denen sich verschiedene protektive und rehabilitative Maßnahmen für die Akutbehandlung auf der Stroke Unit ableiten lassen (2).
Schluckendoskopie-Schweregrad-Score
Der Schweregrad von Penetrations- und Aspirationsereignis wird anhand der ordinalen Penetrations-Aspirations-Skala (PAS) nach Rosenbek (3) klassifiziert.
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- Grad 01: Material penetriert nicht
- Grad 02: Material penetriert, liegt oberhalb der Glottis, wird aus dem Aditus laryngis entfernt (Räuspern/Husten)
- Grad 03: Material penetriert, liegt oberhalb der Glottis, wird nicht aus dem Aditus laryngis entfernt
- Grad 04: Material penetriert, liegt auf den Stimmlippen, wird aus dem Aditus laryngis entfernt
- Grad 05: Material penetriert, liegt auf den Stimmlippen, wird nicht aus dem Aditus laryngis entfernt
- Grad 06: Material wird aspiriert, wird in den Aditus laryngis oder weiter nach oben befördert
- Grad 07: Material wird aspiriert, kann trotz Anstrengung nicht aus der Trachea herausbefördert werden
- Grad 08: Material wird aspiriert, kein Versuch es aus der Trachea herauszubefördern
Quellen: 1 Prosiegel M, Weber, S: Dysphagie: Diagnostik und Therapie. 2. Aufl., Heidelberg, Springer Verlag, 2013, Kapitel 11. 2 Warnecke T, Dziewas R.: Neurogene Dysphagien, Diagnostik und Therapie. 1. Auflage, Stuttgart, Verlag Kohlhammer, 2013. 3 Rosenbek JC, Robbins JA, Roecker EB, Coyle JL, Wood JL: A penetration-aspiration scale. Dysphagia 1996, 11, 93-98.
Ziel der Therapie ist die Verbesserung der Schluckeffizienz, um eine ausreichende Ernährung und Flüssigkeitszufuhr zu gewährleisten, sowie die Verbesserung der Schlucksicherheit durch die Reduzierung von Penetration und Aspiration. Je nach Ursache der Dysphagie stehen unterschiedliche Therapie-Konzepte zur Wahl, die dem Patienten helfen sollen, seinen Schluckakt zu verbessern oder mit kompensatorischen Methoden eine sichere, aspirationsfreie Nahrungsaufnahme zu erlernen.
In der funktionellen Schlucktherapie (FST) wird international (weitgehend) einheitlich zwischen restituierenden (indirekten, kausalen), kompensatorischen (direkten) und adaptativen Verfahren unterschieden (1,2).
Restituierende Verfahren
Hier ist das Ziel aller Maßnahmen die vollständige oder weitgehende Wiederherstellung der ursprünglichen Schluckfunktion. Neben der richtigen Positionierung des Patienten (sitzend oder stehend) wird von Seiten der Therapeuten auf Kopf-, Kinnhaltung und Verspannungen geachtet. Danach werden verschiedene Mobilisationstechniken und motorische Übungen (Gesicht, Lippen, Zunge, Hals/Rachenbereich) durchgeführt und regelmäßig wiederholt (1,2).
Kompensatorische Verfahren
Hier geht es um den Schutz der Atemwege durch Haltungsveränderungen oder spezielle Schlucktechniken. Im Rahmen der Therapie wird durch Haltungsänderungen oder spezielle Schlucktechniken gelernt wie Einschränkungen sich verändern lassen und richtig geschluckt werden kann. Ein Beispiel für eine kompensatorische Strategie ist das sog. „Chin-tuck“ Manöver (1,2). Weitere Details finden Sie unter Haltungs- und Schluckpositionen.
Adaptierende Verfahren
Mit den adaptiven Verfahren wird die Umwelt an die Einschränkungen angepasst. Dazu gehören unter anderem die diätetischen Maßnahmen, Essbegleitung oder Trink- und Esshilfen.
Damit sollen vorhandene Defizite ausgeglichen werden, diesmal jedoch durch externe Hilfen, wobei die Restfähigkeiten bestmöglich genutzt werden sollen. Dazu gehört das „Diät-Management“ (Auswahl und Zubereitung geeigneter Speisen) mit Anpassung der Nahrungs-Konsistenzen und Kontrolle der Nährstoffzufuhr.
Etabliert hat sich die Unterteilung der Konsistenzen und Zuordnung zu definierten und mit der Küche abgestimmten Kostformen, wie z.B. passierte, weiche, halbfeste oder Vollkost. Und auch Flüssigkeiten können durch Andicken in verschiedenen Andickungsgraden individuell angepasst werden, um eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr zu gewährleisten.
Je nach Krankheitsphase bzw. Krankheitsbild kommt meist (in ca. 80 %) eine Kombination aus restituierenden, kompensatorischen und adaptativen Verfahren zur Anwendung.
1 Prosiegel M, Weber, S.: Dysphagie: Diagnostik und Therapie. 2. Aufl., Heidelberg, Springer Verlag, 2013, Kapitel 11. 2 Warnecke T, Dziewas R: Neurogene Dysphagien, Diagnostik und Therapie. 1. Auflage, Stuttgart, Verlag Kohlhammer, 2013.
Tabletten und Kapseln sind aufgrund ihrer einfachen Handhabbarkeit, Dosierbarkeit und Anwendbarkeit die gängigsten Darreichungsformen von Medikamenten. Patienten mit Dysphagie haben jedoch Probleme mit dem Schlucken fester oraler Arzneimittel.
Häufige Problemlösungen sind das Zerstoßen von Tabletten, das Ausfüllen von Kapseln und das Verabreichen mit Brei. Viele Tabletten eignen sich grundsätzlich nicht zum Mörsern z. B. wegen des Lichtschutzes, veränderter Wirkstofffreisetzung, Magensaft-resistenten Überzügen. Über physikochemische Inkompatibilitäten beim gleichzeitigen Mörsern mehrerer Tabletten ist oftmals nichts bekannt (1).
Weitere Applikationsfehler entstehen durch lange Standzeiten (zum Beispiel beim Lösen von Tabletten über einen längeren Zeitraum in kleinen Wasser-Volumina) oder beim inadäquaten Bereitstellen von Arzneimitteln, die sich negativ auf die Stabilität des Wirkstoffs auswirken können (2).
Bei der Sondengängigkeit ist die unterschiedliche Löslichkeit einzelner Wirkstoffe ein Problem. Das führt dazu, dass Wirkstoffe teilweise in bröckliger Form über die Sonde gegeben werden und diese verschließen.
Wenn in der Fachinformation des betreffenden Arzneimittels keine Daten zur Mörserbarkeit, Teilbarkeit, Sondengängigkeit hinterlegt sind, ist ein nach Art und Menge wirkstoffgleiches Arzneimittel zu verordnen, bei dem valide Daten in der Fachinformation hinterlegt sind, um einen Off-label-Gebrauch zu verhindern.
Neben den Risiken hinsichtlich der Sicherheit, Wirksamkeit und Qualität der so veränderten Arzneimittel ergibt sich auch ein rechtliches Problem: durch die Veränderung wird sowohl von der Verschreibung abgewichen als auch ein nicht sachgemäßer Gebrauch des Arzneimittels durchgeführt.
Insbesondere bei Dysphagie-Patienten sind Lösungen zum Einnehmen eine adäquate Darreichungsform. Diese Art der Medikamentenaufnahme verbessert die Compliance durch die Einnahme kleiner Volumina (5-10 ml) und reduziert die gefürchteten Aspirationspneumonien.
Vorteile dieser Medikamente sind:
- Patientengerechte Darreichungsform
- Einfache Einnahme und guter Geschmack
- Individuelle Dosierung
- Erhöhte Therapietreue
1.Stegemann S, Rasenack N, Ecker F, Zimmer A: Geriatrische Arzneimitteltherapie. DAZ 2011, 151 (31), 44-62. 2 Hanke F, Rittig T, Simonis D, Mohra A et al: Konsensuspapier – Bedarfsgerechte Medikation bei neurologischen und geriatrischen Dysphagie-Patienten. MMW-Fortschr. Med. Originalien, 2014, II, 64-71.
Damit Ihr Patient einfacher schlucken kann bzw. ein Verschlucken verhindert wird, eignen sich bestimmte Kopf- und Körperhaltungen. Eine stabile, aufrechte Position mit ausreichender Rumpf-, Kopf- und Kieferkontrolle erleichtert den Schluckvorgang erheblich (1,2).
Bei den Schlucktechniken gibt es zum Beispiel folgende Verfahren:
„Chin tuck“-Methode
Dieses besondere Schlucken mit Kopfneigung nach vorne ist die am häufigsten eingesetzte Haltungsänderung. Der Kopf wird weit nach vorn geneigt, sodass das Kinn fast die Brust berührt. Durch Ausnutzung der Schwerkraft wird so ein vorzeitiges Abgleiten des Nahrungsbreis bzw. der Flüssigkeit aus der Mundhöhle verhindert. Beim Schlucken wird der Kehlkopf nach oben und nach vorn bewegt (1,2).
Kräftiges Schlucken
Das Ziel ist die Verbesserung des Nahrungstransports im Rachenbereich. Dazu wird möglichst hart/fest geschluckt und der Kehlkopf nach vorne und oben bewegt.
Supraglottisches Schlucken
Bei diesem Verfahren wird vor dem Schlucken der Atem angehalten um beim Schlucken die echten und die falschen Stimmlippen zu schließen. Nach dem Schlucken wird absichtlich gehustet, um eventuelle Nahrungsreste zu beseitigen. Die Aspiration ist damit ausgeschlossen, da der Kehlkopf vollkommen geschlossen ist und eventuelle Reste der Mahlzeit entfernt werden (1,2).
Mendelson-Manöver
Bei dieser Methode wird durch eine willkürlich verlängerte Hebung des Zungenbeins und des Kehlkopfes der Speiseröhreneingangsmuskel passiv ausgedehnt. Durch den kräftigen Rückzug der Zungenbasis gegen die Rachenhinterwand wird die Schubkraft auf die Nahrung verstärkt.
1 Warnecke T, Dziewas R: Neurogene Dysphagien, Diagnostik und Therapie, 1. Auflage, Stuttgart, Verlag Kohlhammer, 2013, S. 166-168. 2 Prosiegel M, Weber S: Dysphagie: Diagnostik und Therapie, 2. Auflage, Heidelberg, Springer Verlag 2013.
Bei einer Schluckstörung ist Essen mit höchster Konzentration verbunden. Die richtige Kopf- und Körperhaltung ist dabei sehr hilfreich (1):
- Insgesamt möglichst aufrecht Sitzhaltung
- Der Oberkörper ist aufgerichtet
- Der Rücken ist angelehnt (evtl. mit einem Kissen im Rückenbereich)
- Der Nacken ist gestreckt
- Die Arme liegen angewinkelt auf dem Tisch
- Der Kopf ist leicht nach vorne gebeugt und das Kinn nach unten gesenkt
Die Nahrung sollte dem Schluckvermögen angepasst werden, um eine ausreichende Nährstoffversorgung sicherzustellen und eine Aspiration zu vermeiden.
Mit der geeigneten Nahrungsmittelauswahl fängt es dabei an: Körner, Fasern, Krusten, Kerne und Schalen sowie zu trockene, krümelige, klebrige oder zu glatte Kost und gemischte Mahlzeiten (z.B. Nudelsuppe) sind zu vermeiden. Zu bevorzugen sind Nahrungsmittel, die Widerstand beim Abbeißen bieten bzw. feste Kost mit Kauanreizen.
Gegebenenfalls ist eine Änderung der Beschaffenheit der Nahrung notwendig. Dazu sollte die Kost zerkleinert, zerdrückt, püriert oder sogar gesiebt/passiert werden.
Da Flüssigkeiten zu schnell fließen, sich im Mund schlecht kontrollieren lassen und vorzeitig in den Rachen abgleiten, sollten Getränke eine nektar- bis puddingartige Konsistenz aufweisen. Flüssigkeiten müssen mit entsprechenden Andickungsmitteln angedickt werden, damit diese nicht in die Atemwege gelangen.
Ein appetitliches Aussehen sowie ein angenehmer Geruch fördert die Speichelbildung. Auch säuerliches, z.B. mit Zitronensaft versetztes Essen, regt die Speichelbildung an und löst den Schluckreflex aus.
Die Temperatur des Essenspielt ebenfalls eine Rolle: kühle und sehr warme Speisen können leichter geschluckt werden als lauwarme.
Auch die richtige Schluckmenge ist relevant: ein Volumen, das in etwa einem gehäuften Teelöffel entspricht (ca. 5 ml) lässt sich am besten schlucken.
- Die Nahrung sollte gut gleitfähig sein
- Gegebenenfalls sollte die Nahrung fein püriert sein
- Flüssigkeiten sollten mit einem Andickungsmittel versetzt werden
- Essgewohnheiten sollten geändert, bestimmte Nahrungskonsistenzen vermieden werden
- Essen in ruhiger Umgebung (möglichst nicht vor laufendem Fernseher)
- Ausreichend Zeit zum Essen lassen
- Ausreichend häufiges nachschlucken
- Gute Zahn- und Mundpflege
1.Stegemann S, Rasenack N, Ecker F, Zimmer A: Geriatrische Arzneimitteltherapie. DAZ 2011, 151 (31), 44-62. 2 Hanke F, Rittig T, Simonis D, Mohra A et al: Konsensuspapier – Bedarfsgerechte Medikation bei neurologischen und geriatrischen Dysphagie-Patienten. MMW-Fortschr. Med. Originalien, 2014, II, 64-71.
Geflügel, feine Bratwurst, Würstchen, Leber, Leberkäse, Frikasseezubereitung
Sehr fein geschnittene Wurst ohne stückige Zusätze, Frischwurst, Pastete, Tee-, Leberwurst
Kochfische mit weichem Fleisch, Schollenfilet (Grätenkontrolle!)
Alle Sorten, bis auf Schmelzkäse und mit Nussstücken oder grobem Pfeffer versetzten Käse
Frisch zubereitetes und feuchtes Rührei
Cremes, Fruchtmus, glatter Pudding, Eis, Gelee
Tofu (Sojaquark)
Toastbrot, Graubrot ohne Rinde, abgelagertes Weißbrot, Löffelbiskuits, Butterkekse, gut ausgequollene Nudeln, Grieß, Schmelzflocken
Salzkartoffeln, Püree
Kohlrabi, Möhren, Blumenkohl, Spinat, Sellerie, Gurkenfleisch ohne Kerne, Tomatenfleisch ohne Kerne, Schwarzwurzeln, Zucchini, Wirsing, Avocado
Roh: Apfel, Birne, Pfirsich ohne Haut, Nektarine, Kompott: Aprikosen
Milch, Buttermilch, Milchmix, Kefir, Joghurt und Quarkspeisen mit den geeigneten Obstsorten, fein verrührt ohne Stückchen
Milchmixe, Obst- und Gemüsesäfte, Milch, Buttermilch, Kefir, Fruchtsäfte
Süß-säuerlich, salzig
Kalbfleisch, Schweinefleisch, Rindfleisch
Schinken (gekocht), Bratenaufschnitt, Putenfleisch
Mehlierte Bratfische mit weichem Fleisch, Matjesfilet
Schmelzkäse (klebt am Gaumen)
Weichgekochte Eier, Spiegeleier ohne Bräune
Honig, Marmelade aus den geeigneten Obstsorten
Schwarzbrot ohne Schrot, ohne Körner, Biskuittorte mit Sahne oder Zitronenquarkcreme, sehr gut ausgequollener Milchreis, weiche Nudeln
Kartoffelschnee, Klöße, Gnocchi
Weißkohl ohne Strünke, Paprika, Pilze, Blattsalate, Rosenkohl, Brokkoli, Rote Bete
Roh: Kiwi, Melone ohne Kerne, Banane
Kohlensäurearmes Mineralwasser, Kaffee, Tee
Trockenes Fleisch (Wild), zähes Fleisch (Rind), krümelige Zubereitung, scharf Gebratenes, Paniertes, Hühnerfrikassee
Wurst mit stückigen Zusätzen (Pistazien, Fett- oder Fleischstückchen, grob vermahlene Leber- oder Teewurst, Sülze, Corned Beef)
Trockenes Fischfleisch, Lengfisch, Fische, die mit Haut und Gräten verzehrt werden (Sprotten, Sardinen), panierte Fertigfische
Käse mit Nussstücken oder grobem Pfeffer, Kräuterquarkzubereitungen
Hartgekochte Eier, kross gebratenes Spiegelei, trockenes Rührei
Nussnugatcreme, Pralinees, Grütze
Tofu (Sojaquark)
Alle Produkte mit Körnern und mit hohem Schalenanteil, Reis, Sago, kernige Haferflocken, kleine Faden- oder Sternchennudeln (Suppeneinlage), frisches Weißbrot, Kuchen mit Nüssen, Rosinen
Bratkartoffeln, Klöße mit Croutons, Pommes frites, Kartoffel-Chips
Faserige Gemüse: Spargel, Porree, Brechbohnen, Rhabarber, Hülsenfrüchte mit Schalensplittern: Erbsen, Bohnen, Linsen, Mais, Küchenkräuter, Sauerkraut, Rotkohl, Grünkohl, Rettich
Faserige Sorten: Ananas, Zitrusfrüchte, Beeren mit Kernen, Zwetschgen, Mirabellen, Reineclauden, Stachelbeeren, Weintrauben
Joghurt und Quarkspeisen mit ungeeigneten Obstsorten, Kräuterquark
Kohlensäurehaltige Getränke, alkoholische Getränke
Scharf, bitter
